Estimativa do risco de ruptura de aneurismas intracranianos

Os aneurismas intracranianos são dilatações anormais nas paredes dos vasos intracranianos. Costumam ser assintomáticos, porém sua ruptura é a principal causa de hemorragia subaracnóidea não traumática. Existem dúvidas com relação a estimativa de risco de ruptura anual e quanto ao seguimento, bem como indicação de abordagem terapêutica. O principal escore utilizado na prática que avalia o risco de ruptura dos aneurismas intracranianos é o PHASES.

Recentemente, foi publicada uma revisão crítica que engloba uma análise dos estudos e discute as limitações do PHASES, com sugestões de viés a serem ajustados em estudos clínicos futuros.

Sobre o score PHASES

Tal escore advém de um compilado de estudos prévios, analisando 10.272 aneurismas intracranianos não rotos em 8.382 pacientes, estimando o risco de ruptura aneurismática em 05 anos. Os fatores de risco incorporados no PHASES foram: População (P), Hipertensão (H), Idade (A), Tamanho do aneurisma (S), Hemorragia subaracnóidea prévia (E) e Localização do aneurisma (S). É fruto de uma análise post hoc que incluiu 6 estudos anteriores sobre o tema. Não é um escore validado de forma prospectiva independente.

O que temos de evidências antes do PHASES

Entre os estudos publicados antes do advento do PHASES, foram citados o ISUIA (2003), Wermer (2006), Ishibashi (2009), SUAVe (2010), UCAS (2012) e Juvela (2013): Em sua maioria estudos com população japonesa e finlandesa, populações onde o risco de ruptura aneurismática historicamente é mais elevado.

Os estudos publicados após o PHASES não resolveram dúvidas remanescentes em relação ao escore, em sua maioria pequenos e de curta duração. Tal escore carece de validação prospectiva em diferentes populações.

Incertezas que persistem sobre o risco de ruptura aneurismática

A revisão crítica discute que alguns fatores podem influenciar o risco de ruptura e não são plenamente contemplados na análise. Taxas elevadas de tratamento e motivo do tratamento influenciam na análise de risco de ruptura e não ficam bem esclarecidos em alguns estudos. Historicamente, os países com maior risco de ruptura apresentam menores taxas de tratamento, o que pode configurar um viés de seleção (países que realizam mais tratamento acabam excluindo do seguimento aneurismas com maior risco de ruptura).  Outro fator diz respeito ao risco acima de 5 anos, por exemplo, pacientes mais jovens, com expectativa de vida elevada, é necessário extrapolar o cálculo de risco para além de 5 anos de seguimento. Não há clareza em diferenciar os aneurismas pequenos em subclassificações, para predizer se o risco é o mesmo ou se há diferenças em aneurismas < 5 mm e entre 5-7 mm. Outro fator relevante sobre risco de ruptura diz respeito ao tabagismo, não contemplado no escore PHASES, e a morfologia do aneurisma.

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Considerações que o artigo traz sobre o que precisamos saber para estudos futuros

• Sobre a população estudada, o artigo sugere a necessidade de incluir diferentes populações do mundo, ampliando a representatividade étnica, com todo espectro de aneurismas não rotos, com diferentes fatores de risco associados;
• São necessários estudos prospectivos e multicêntricos, com tempo de seguimento maior;
• Sobre viés de seleção, esclarecendo os pacientes excluídos e o seguimento realizado;
• Deixar claro os motivos de tratamento, para justificar a exclusão de pacientes no seguimento;
• Outras variáveis precisam ser incluídas e analisadas, para predizer risco independente de ruptura.

Cabe ressaltar que estudos populacionais dessa natureza, envolvendo uma condição onde os fatores de risco são heterogêneos, são difíceis de serem executados.

Na prática, recomenda-se avaliar caso a caso, estudando as características do indivíduo e do aneurisma, para predizer risco de ruptura e adotar condutas de forma assertiva.

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