AAN 2026: Urgências em cefaleia, sinais de alarme e manejo do status migranoso

A abordagem das cefaleias no departamento de emergência permanece um dos cenários mais frequentes e, ao mesmo tempo, mais desafiadores da neurologia aguda. O problema não está apenas em aliviar rapidamente a dor, mas em reconhecer, em meio a apresentações muitas vezes inespecíficas, quais pacientes carregam uma cefaleia primária exacerbada e quais ocultam condições secundárias potencialmente graves.

No AAN 2026, a palestra conduzida pelo Dr. Matthew Robbins reforçou justamente esse ponto: em cefaleia aguda, erro de enquadramento clínico custa tempo, aumenta morbidade e favorece visitas ao pronto-socorro.

Mais do que revisar listas de red flags, a sessão enfatizou a necessidade de evitar que o diagnóstico prévio de “enxaqueca” funcione como uma âncora cognitiva. Em muitos casos, o risco não está apenas em deixar de reconhecer uma hemorragia subaracnóidea, uma arterite de células gigantes ou uma hipertensão intracraniana, mas também em negligenciar causas menos exuberantes, porém tratáveis, como a hipotensão intracraniana espontânea. Ao mesmo tempo, a aula chamou atenção para outro eixo decisivo da prática: o manejo adequado e não opioide do status migranoso no ambiente de urgência.

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Red flags, green flags e coerência fenotípica

Uma das ferramentas conceituais mais úteis na triagem da cefaleia aguda é o mnemônico SNNOOP10, que organiza os principais sinais de alarme para cefaleia secundária. Seu papel, no entanto, não é substituir o raciocínio clínico, mas reduzir o limiar para investigação complementar quando o fenótipo deixa de ser coerente com uma cefaleia primária típica.

Entre os elementos que exigem maior atenção estão sintomas sistêmicos, sinais neurológicos focais ou alteração do exame, história de neoplasia, cefaleia de início abrupto com padrão thunderclap, início após os 50 anos e mudança importante de padrão. Também ganham peso particular características como piora posicional, precipitação por manobra de Valsalva, papiledema, progressão, contexto de gestação ou puerpério, olho doloroso com sintomas autonômicos, trauma recente, imunossupressão, abuso de analgésicos e variações fenotípicas incompatíveis com o padrão prévio do paciente.

A sessão também valorizou o conceito complementar de green flags, ou seja, sinais que sustentam um fenótipo benigno e primário. Cefaleia presente desde a infância ou adolescência, relação temporal estável com menstruação, presença de dias totalmente livres de dor, história familiar compatível e crises que mantêm padrão estereotipado ao longo do tempo aumentam a plausibilidade diagnóstica de migrânea ou outra cefaleia primária. Ainda assim, o ponto central é que green flags ajudam a contextualizar, mas não anulam red flags quando estas estão presentes.

Hipotensão intracraniana espontânea: um diagnóstico frequentemente tardio

Entre as cefaleias secundárias discutidas, a hipotensão intracraniana espontânea foi destacada como uma das entidades mais subdiagnosticadas. O atraso costuma ocorrer não por ausência de pistas, mas por falha em valorizar a relação temporal entre dor e ortostatismo.

A apresentação clássica envolve cefaleia ausente ou discreta ao despertar, com piora progressiva após assumir a posição ortostática e melhora significativa após retorno ao decúbito. Esse padrão pode ser confundido com migrânea crônica, cefaleia cervicogênica, síndrome de taquicardia postural e outras síndromes funcionais, especialmente quando a história é colhida de forma apressada.

Na prática clínica, características de fragilidade do tecido conjuntivo podem reforçar a suspeita diagnóstica. Nesse contexto, a avaliação de hipermobilidade articular por escores como o de Beighton pode funcionar como pista fenotípica adicional, mas não como ferramenta diagnóstica isolada. Da mesma forma, medidas posturais como Trendelenburg podem eventualmente gerar alívio transitório de sintomas, mas devem ser interpretadas como recurso clínico auxiliar, não como teste confirmatório. O núcleo do diagnóstico continua sendo a história  bem caracterizada, associada à investigação apropriada conforme o contexto.

Status migranoso: quando a crise deixa de ser apenas “mais uma migrânea”

Entre as urgências primárias, o status migranoso ocupa posição de destaque. Define-se, de forma clássica, como uma crise debilitante e contínua por mais de 72 horas, frequentemente acompanhada de náuseas intensas, grande incapacidade funcional, má resposta às terapias usuais e alta probabilidade de procura ao pronto-socorro.

A aula ressaltou que esse não deve ser encarado como um evento trivial prolongado, mas como uma condição de descompensação da doença migranosa que exige intervenção estruturada. O objetivo não é apenas interromper a crise atual, mas evitar o ciclo de retorno recorrente ao serviço de emergência, escalada analgésica inadequada e cronificação.

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Manejo no departamento de emergência: o algoritmo terapêutico apresentado na sessão

Um ponto importante da apresentação foi a organização prática das terapias do pronto-socorro definidas na atualização da AHS publicada no journal Headache (Robblee et al. 2026). Nessa hierarquização, proclorperazina intravenosa e bloqueio do nervo occipital maior (GON block) apareceram entre as estratégias de maior peso dentro do algoritmo apresentado.

Em um segundo nível, foram incluídos dexketoprofeno intravenoso, cetorolaco intravenoso, metoclopramida intravenosa, sumatriptano subcutâneo e bloqueio do nervo supraorbitário. Em um terceiro nível, figuram opções como ácido acetilsalicílico intravenoso, clorpromazina intravenosa, dexametasona intravenosa, diclofenaco intramuscular, dipirona intravenosa, droperidol intramuscular, haloperidol intravenoso e valproato intravenoso.

Obs: Lembrar que algumas medicações têm pouca/ausente disponibilidade em nossa realidade nacional, como a própria proclorperazina (exemplo de fármaco de classe mais disponível é a Clorpromazina)

Sob a ótica clínica, a grande contribuição desse esquema não foi apenas ordenar medicamentos, mas reafirmar uma filosofia terapêutica: migrânea em pronto-socorro deve ser tratada de forma ativa, protocolada e não opioide. A sessão foi enfática em afastar a lógica da analgesia inespecífica e em reforçar o uso de estratégias com melhor racional fisiopatológico para crise migranosa.

O que não deve ocupar espaço de rotina: opióides

A mensagem da aula foi particularmente clara em relação aos opioides. Seu uso rotineiro no manejo da migrânea aguda no pronto-socorro deve ser evitado, tanto pelo desempenho inferior no controle do quadro quanto pela associação com piores desfechos subsequentes, maior risco de retorno ao serviço e perpetuação de um manejo pouco efetivo.

Casos refratários e necessidade de internação

Nos pacientes que não respondem às estratégias iniciais e exigem hospitalização, a aula destacou a importância de protocolos escalonados e de combinação terapêutica. Nesse cenário, a di-hidroergotamina intravenosa (DHE) foi apresentada como uma das ferramentas mais tradicionais e úteis para casos refratários, habitualmente associada a antiemese agressiva e monitorização adequada.

Mensagem prática

A cefaleia na emergência exige raciocínio duplo e simultâneo. De um lado, é preciso reconhecer rapidamente os sinais de alarme e evitar que um rótulo prévio de migrânea camufle causas secundárias potencialmente tratáveis. De outro, é essencial tratar de forma adequada as exacerbações primárias, especialmente o status migranoso, com protocolos não opioides e abordagem estruturada.

A principal mensagem da sessão foi direta: em cefaleia aguda, bom manejo não depende apenas de aliviar a dor, mas de reconhecer contexto, respeitar fenótipo, investigar quando necessário e tratar a migrânea grave com a seriedade de uma verdadeira urgência neurológica.