Esclerose lateral amiotrófica: Subtipos clínicos e variabilidade fenotípica 

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), tradicionalmente vista como uma doença degenerativa dos neurônios motores com progressão rápida e homogênea, tem se revelado, à luz das últimas décadas de pesquisa, um espectro clínico muito mais amplo e complexo. Para os médicos que realizam atendimentos em neurologia, entender essa heterogeneidade é essencial tanto para o diagnóstico quanto para a estratificação terapêutica e o acolhimento dos pacientes. 

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Subtipos de início motor 

A ELA pode se manifestar em diferentes territórios anatômicos motores, cada um com implicações prognósticas distintas: 

1. ELA de início espinhal

É o subtipo mais comum, com fraqueza assimétrica e indolor em membros. Costuma ter progressão mais lenta e melhor sobrevida (média de 3–5 anos). Sinais de neurônio motor inferior (atrofia, fasciculações) coexistem com sinais de neurônio motor superior (hiperreflexia, espasticidade). 

2. ELA de início bulbar

Representa cerca de 20% dos casos e tem início com disartria, disfagia e fasciculações linguais. Está associada a um pior prognóstico (sobrevida média de 2 anos), em parte por complicações precoces como aspiração e insuficiência respiratória. 

3. ELA de início respiratório

Subtipo raro (3–5%), com dispneia e ortopneia como primeiras queixas, muitas vezes sem sinais evidentes em membros. Evolui rapidamente, com sobrevida média inferior a 1,5 ano. 

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Subtipos de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) por padrão de envolvimento motor 

A apresentação clínica da ELA pode variar conforme o predomínio relativo dos neurônios motores superiores (NMS) e inferiores (NMI): 

a) Atrofia muscular progressiva (AMP) 

Doença do adulto com envolvimento exclusivo dos NMI. Evolui rapidamente e corresponde a cerca de 5% dos casos. Alguns autores veem a AMP como parte do espectro da ELA. 

b) Esclerose lateral primária (ELP)  

Afeta predominantemente os NMS, com espasticidade e hiperreflexia marcadas. A progressão costuma ser lenta, e a sobrevida é significativamente maior que na ELA clássica. Só é diagnosticada após pelo menos 4 anos sem envolvimento dos NMI. 

c) Síndromes de “flail arm” e “flail leg” 

Subtipos com envolvimento predominantemente distal e assimétrico dos membros superiores ou inferiores, respectivamente. Têm curso mais indolente e sobrevida levemente superior à ELA clássica. 

d) ELA hemiplégica (Síndrome de Mills) 

Forma rara, com envolvimento unilateral inicial de NMS. A progressão é lenta, e o diagnóstico pode ser confundido com outras doenças corticospinhais. 

e) ELA–DFT: Um Espectro clínico 

A disfunção cognitiva deixou de ser um critério de exclusão para ELA. Hoje, entende-se que ELA e demência frontotemporal (DFT) fazem parte de um mesmo contínuo neurodegenerativo. Até 50% dos pacientes com ELA têm alguma alteração cognitiva, e 15–25% preenchem critérios para FTD. As formas ELA-DFT têm pior prognóstico (sobrevida média de 2,4 anos). 

f) ELA como doença multissistêmica 

Embora classicamente definida como doença motora, a ELA pode afetar outros sistemas: 

• Extrapiramidal: parkinsonismo leve em 5–15% dos casos. 
• Cerebelar: ataxia em pacientes com mutações C9orf72. 
• Autonômico e sensorial: geralmente subclínicos, mas presentes em estudos específicos ou em fases avançadas. 
• Oftalmoplegia e disfunção urinária: raras, associadas à longa sobrevida ou mutações específicas (como SOD1 D90A). 

Implicações clínicas e terapêuticas 

Compreender os subtipos de ELA vai além da mera taxonomia: afeta diretamente a abordagem terapêutica, o aconselhamento ao paciente e o desenho de ensaios clínicos. A heterogeneidade clínica está intrinsecamente ligada à diversidade genética, à variabilidade da progressão e às comorbidades neuropsiquiátricas. Estratégias futuras de tratamento precisarão ser cada vez mais personalizadas. 

Conclusão 

A ELA não é uma entidade única, mas um espectro de doenças com diferentes pontos de partida, ritmos de progressão e sistemas envolvidos. O reconhecimento e a compreensão desses subtipos clínicos são cruciais para neurologistas que desejam praticar uma medicina de precisão, humanizada e cientificamente embasada.