Epilepsia: qual o melhor momento de descontinuar drogas antiepilépticas?

Numa atualização da prática clínica sobre a descontinuação das drogas antiepilépticas em pacientes com epilepsia sem crises de 1996, o Subcomitê de Diretrizes da Academia Americana de Neurologia publicou novas recomendações práticas para a retirada das drogas na edição de dezembro 2021 da Neurology.

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O manejo de pacientes com epilepsia possui três objetivos principais: controlar as crises, evitar efeitos colaterais do tratamento e manter e/ou restaurar a qualidade de vida.

Após um intervalo livre de crises de dois a quatro anos, é razoável iniciar uma discussão sobre a manutenção da droga antiepiléptica (DAE) versus uma tentativa de descontinuação.

Os revisores tentaram responder as seguintes perguntas sobre os pacientes com epilepsia que não tiveram crises por pelo menos 12 meses e ainda estavam tomando medicações:

Sobre descontinuar DAE?

1. ) Aumenta o risco de recorrência de crises?
2. ) Aumentar o risco de status epilepticus?
3. ) Reduz os efeitos colaterais dos medicamentos?
4. ) Altera a qualidade de vida?
5. ) Altera o risco de mortalidade?
6. ) Quais são os riscos de recorrência relacionada com a velocidade de retirada do DAE?

O subcomitê considerou a literatura relevante publicada entre janeiro de 1991 e março de 2020, com um total de 13 artigos que atenderam aos critérios para análise final. As recomendações para crianças foram avaliadas separadamente daquelas para adultos devido às diferenças biológicas no risco de recorrência de crises.

Essa decisão deve ser individualizada e o médico deve ponderar os riscos de recorrência das crises em relação aos possíveis benefícios da retirada do medicamento, os quais podem variar significativamente entre os pacientes.

• Existem várias razões para considerar a descontinuação da DAE em alguns pacientes.
• Oferece a sensação de estar “curado”, enquanto a necessidade de medicação crônica confere uma percepção de incapacidade contínua.
• Nenhum medicamento é totalmente benigno e os efeitos adversos associados à terapia crônica podem levar anos para se tornarem evidentes.
• Os efeitos colaterais cognitivos e comportamentais podem ser sutis e não totalmente reconhecidos até que as drogas sejam descontinuadas.
• Algumas DAEs possuem custo elevado e representam um encargo financeiro significativo para muitos pacientes.
• Pode haver circunstâncias especiais, como gravidez ou condições médicas coexistentes graves, nas quais os resultados podem ser melhorados e o manejo simplificado na ausência de terapia da DAE desnecessária.

A principal desvantagem é a possibilidade de recorrência das crises. As implicações psicossociais podem ser particularmente significativas para adultos que trabalham, dirigem e cujo estilo de vida seria afetado negativamente pelas mesmas. Há também um risco potencial de que o controle das crises não seja recuperado no mesmo grau quando a terapia for retomada em comparação com antes da descontinuação.

Dos 13 estudos o mais importante foi Lossius et al. (Epilepsia 2008), que analisou a retirada de DAE em adultos e foi classificado como Classe I. De acordo com esse artigo, o risco de recorrência de crises em adultos que já não a tinham por dois anos e reduziram o DAE versus aqueles que não reduziram o DAE não foi estatisticamente significativo; mas a longo prazo (24 a 60 meses), o estudo revelou que o risco de recorrência das crises foi possivelmente maior.

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Não há uma maneira certa de identificar prospectivamente os pacientes que permanecerão livres de crises após descontinuar a terapia DAE e não há estudos de alta qualidade para orientar a tomada de decisão.

Após dois anos, a retirada da medicação pode ser considerada em adultos. Ao considerar a retirada, é importante pensar em uma variedade de fatores (confirmar o tempo decorrido desde a última crise, revisar o histórico de epilepsia), já que em adultos não há uma maneira real de ajudar a prever os resultados, EEG ou estudos de imagem não são úteis para esta tomada de decisão.

As evidências não são tão fortes quanto à relação entre a retirada do DAE e o risco de mortalidade e status epiléptico. Embora os estudos sejam limitados, é preciso discutir individualmente com os pacientes.

Uma das recomendações mais importantes é que os médicos devem focar na qualidade de vida dos seus pacientes – isso faz parte da tomada de decisão compartilhada em relação à descontinuação da DAE.