Dor neuropática central: como tratar?

As opções de tratamento para dor neuropática central incluem abordagens farmacológicas e não farmacológicas, com preferência por uma estratégia multimodal devido à complexidade e refratariedade desse quadro.

Terapia farmacológica de primeira linha

Os tratamentos farmacológicos de primeira linha incluem antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs), como duloxetina e venlafaxina, além dos gabapentinoides, como gabapentina e pregabalina. Esses fármacos concentram a melhor base de evidência para dor neuropática central, com aplicabilidade em cenários como dor pós-acidente vascular cerebral (AVC), dor associada à lesão medular e dor relacionada à esclerose múltipla.

Embora os resultados dos estudos sejam heterogêneos, essas classes permanecem como pilares terapêuticos por combinarem plausibilidade fisiopatológica, experiência clínica acumulada e benefício documentado em revisões e sínteses recentes da literatura.

Estratégias para casos refratários

A titulação deve ser lenta, com início em baixas doses e progressão gradual conforme tolerabilidade, perfil de efeitos adversos e resposta clínica. Essa cautela é particularmente importante em pacientes com multimorbidades, uso concomitante de outros depressores do sistema nervoso central ou maior vulnerabilidade a eventos adversos, como idosos. Em casos refratários, podem ser considerados opioides, como tramadol e morfina, lamotrigina — especialmente em dor central pós-AVC —, canabinoides e toxina botulínica tipo A.

No entanto, a evidência para essas alternativas é mais limitada, menos consistente entre os estudos e, em alguns casos, acompanhada de preocupações relevantes de segurança, o que exige avaliação criteriosa do risco-benefício antes da prescrição.

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Dor neuropática central: abordagem não farmacológica e individualização

Entre as opções não farmacológicas, destaca-se a neuromodulação não invasiva, especialmente a estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS), que vem ganhando espaço como alternativa adjuvante em pacientes resistentes ao tratamento convencional. Revisões mais recentes apontam benefício sobretudo em dor central pós-AVC e em quadros relacionados à lesão medular, embora ainda existam limitações metodológicas e necessidade de maior padronização dos protocolos.

Outras intervenções, como fisioterapia, exercício supervisionado e estratégias de autocuidado, também devem ser incorporadas ao plano terapêutico, não como substitutas, mas como componentes complementares de uma abordagem integrada.

Mensagem prática

A escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando a etiologia da dor, comorbidades, perfil de efeitos adversos, impacto funcional e resposta clínica ao longo do seguimento. Não há evidência robusta de superioridade inequívoca entre os agentes de primeira linha, de modo que tolerabilidade, segurança e contexto clínico tendem a orientar a decisão.

A literatura recente reforça que a dor neuropática central não deve ser manejada apenas pela intensidade dolorosa, mas também pelas repercussões sobre sono, humor, mobilidade e qualidade de vida. Por isso, a conduta ideal costuma exigir reavaliação periódica, combinação racional de terapias e definição de metas terapêuticas realistas, com foco em redução de sofrimento e melhora funcional, mais do que em remissão completa da dor.