Distúrbios da junção neuromuscular: Mimetizadores e apresentações atípicas  

Os distúrbios da junção neuromuscular (JNM) são condições clínicas que têm como manifestação comum a fraqueza muscular. A junção neuromuscular é constituída pelo terminal do nervo motor e a fibra muscular, formando a sinapse. O neurotransmissor envolvido é a acetilcolina. Seu adequado funcionamento envolve proteínas que constituem receptores pós-sinápticos de neurotransmissor acetilcolina, como o AChR e outras, como o Musk e LRP4. Além disso, existem constituintes pré-sinápticos, como vesículas de acetilcolina, além de canais de cálcio voltagem dependentes (VGCC).  

As condições relacionadas aos distúrbios da JNM são divididas quanto a localização (pré-sináptico ou pós-sináptico) e etiologia (congênita ou adquirida). 

Qual é a condição pós-sináptica mais frequente? 

Dentre tais condições, o protótipo é a Miastenia Gravis (MG). Tal doença é caracterizada por fraqueza flutuante, com piora no fim do dia, além de manifestações oculares, como ptose assimétrica. Pode se apresentar como forma ocular ou generalizada. Está relacionada com anticorpos contra estruturas pós-sinápticas, sendo o AChR o anticorpo mais frequente. Diante de MG, sempre é necessário investigar estruturas torácicas, para exclusão de tumores do timo. 

E quais são exemplos de condições pré-sinápticas? 

Dentre as condições pré-sinápticas estão a síndrome de Lambert-Eaton, relacionada com anticorpos contra porções P/Q de canais de cálcio voltagem dependente. Há marcada relação com carcinoma de pequenas células pulmonares. Outra condição relacionada é o botulismo, provocado pela neurotoxina botulínica, produzida por Clostridium botulinum. Tais toxinas bloqueiam a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, gerando paralisia flácida descendente com ptose e diplopia, fraqueza bulbar, respiratória e sintomas autonômicos. 

Dica para síndromes congênitas 

As síndromes miastênicas congênitas compreendem condições genéticas, relacionadas com mutação de genes relacionados a estruturas de junção, gerando fraqueza muscular, geralmente apresentada desde a infância. Uma dica compreende a presença de outras alterações fenotípicas, como dismorfismos osteoarticulares, baixa estatura, comprometimento cognitivo e epilepsia.  

Qual o papel da neurofisiologia? 

O uso da eletroneuromiografia pode auxiliar na investigação, seja pela presença de incremento (em distúrbios pré-sinápticos) ou decremento (em distúrbios pós sinápticos), além do uso de fibra única, muito sensível para desordens de junção, porém pouco específicos dentro de tais condições. 

Mimetizadores relacionados 

Dente os mimetizadores possíveis, estão condições degenerativas orbiculares, como ptose aponeurótica, síndrome de olho pesado em pacientes com miopia grave, orbitopatia relacionada com tireoidopatia (Gravis), outras orbitopatias inflamatórias. Outras condições envolvem síndrome de Guillain-Barré (SGB) e suas variantes, além de neuropatias cranianas oculares (estruturais ou traumáticas). 

Apresentações não usuais de doenças da junção 

Apesar da queda de cabeça ser um sintoma usual de doença de JNM, a sua presença isolada não é esperada em tais condições. Além disso, fraqueza distal isolada, fraqueza isolada de cintura escapular, distúrbios de acomodação visual e oftalmoplegia internuclear são outras apresentações não usuais dessas doenças. 

Mensagens práticas 

• Deve-se pensar em desordens da junção neuromuscular (JNM) em todo paciente com fraqueza muscular, flutuante;  
• Lembrar que a eletroneuromiografia pode auxiliar no raciocínio diagnóstico, porém, trata-se de um exame examinador dependente;  
• Prova terapêutica com piridostigmina pode ser realizada, com resposta positiva em condições como MG anti AChR +; 
• Referenciar ao especialista diante da suspeita clínica é fundamental para uma abordagem mais direcionada.