CBN 2024: Atualizações de tratamento em miastenia gravis

A miastenia gravis é uma doença de junção neuromuscular, imunomediada, provocada pela ação de anticorpos que alteram o funcionamento pós sináptico, levando a fraqueza intermitente, envolvendo musculatura ocular, bulbar, respiratória ou de membros. São dois os principais anticorpos relacionados a doença: anticorpo antireceptor de acetilcolina (AchR) e anti Musk.

O primeiro está envolvido em até 85% dos casos, tem participação do timo em sua patologia e há ativação de complemento mediante ligação de IgG1 e IgG3. Já o segundo está relacionado a cerca de 5% dos casos, não há ativação de complemento e não há correlação com timo em sua patologia.

Foram discutidas atualizações no tratamento da miastenia gravis no Congresso Brasileiro de Neurologia (CBN 2024).

Onde estamos na abordagem da miastenia gravis?

A piridostigmina é uma droga inibidora de acetilcolinesterase, utilizada como sintomática e promovendo melhora da fraqueza muscular. Há melhor resposta em pacientes com AchR positivos.

Como drogas imunossupressoras, atualmente podemos utilizar opções como azatioprina e micofenolato. Em pacientes clinicamente mais graves pode-se lançar mão de imunoglobulina (IVIG) ou plasmaférese, além da possibilidade de utilizar rituximabe. Essas opções terapêuticas se reservam a pacientes considerados mais graves e refratários.

Para onde estamos caminhando?

Uma interessante discussão diz respeito a mudança de termo de pacientes refratários para pacientes com doença altamente ativa, os quais podem se beneficiar de terapia imunológica mais agressiva em momentos mais precoces do diagnóstico.

Dentre as novas opções terapêuticas, tem ganhado espaço o uso de drogas anticomplemento, as quais impedem a ativação completa da cascata de complemento e a disfunção de funcionamento da placa. São exemplos de drogas: eculizumabe; ravulizimabe e zilucoplan (aprovado em 2023 pelo FDA). Os dois primeiros são anticorpos monoclonais contra complemento e o último, um oligopepitídeo.

Para pacientes Miastênicos anti Musk, há possibilidade de uso de Anti FcRn, como o Efgartigimod. Seu uso promove a degradação de imunoglobulinas, com mecanismo semelhante a IVIG.

Demais estudos em andamento estão avaliando depletores de células B e/ou T, com terapias com CART cell, estudos esses ainda em andamento.

Mensagens práticas

• Como droga sintomática utilizamos inibidores de acetilcolinesterase, como piridostigmina, com melhor resposta em AchR positivos;
• Foi discutido sobre mudanças no paradigma de abordagem do paciente, considerando pacientes com doença altamente ativa e colocando o paciente no centro do cuidado e do impacto do quadro clínico na vida diária;
• Novas drogas com mecanismos de ação interessantes relacionados a fisiopatologia e benefício em pacientes com doença altamente ativa, com aprovação já liberada pelo FDA;
• Seguimento clínico utilizando escalas onde o paciente aponta o impacto da doença em sua vida diária, como o MG Activities of Daily Living (MG-ADL).

Confira aqui os destaques do Congresso Brasileiro de Neurologia!