Diagnóstico diferencial da miastenia gravis 

A miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune mediada por autoanticorpos que interferem na transmissão neuromuscular, promovendo fraqueza muscular flutuante. Acomete músculos oculares, bulbares, de membros e respiratórios em diferentes combinações.  

O reconhecimento precoce da MG e a distinção frente a doenças com apresentações semelhantes são fundamentais para evitar atrasos terapêuticos e reduzir o risco de complicações graves, como a crise miastênica.  

Abordagem clínica por padrão de fraqueza  

Fraqueza ocular  

Mais de 50% dos pacientes com MG apresentam ptose e/ou diplopia como manifestação inicial. Os principais diagnósticos diferenciais incluem: 

• Oftalmopatia de Graves – associada a sinais inflamatórios orbitários e restrição de movimentos oculares, com oftalmoplegia incompleta. 
• Oftalmoplegia externa progressiva crônica – fraqueza progressiva da musculatura ocular, é uma miopatia mitocondrial. 
• Distrofia muscular oculofaríngea – curso insidioso, com ptose bilateral e disfagia. 
• Lesões de tronco encefálico ou nervos cranianos – geralmente acompanhadas de sinais neurológicos associados (ataxia, paresias de múltiplos nervos cranianos).

Dica clínica: Na MG, a pupila é sempre poupada. Alterações pupilares indicam outros diagnósticos, como botulismo.  

Fraqueza bulbar  

Presente em até 15% dos casos de MG, caracteriza-se por disfagia, disartria e fraqueza facial. Diagnósticos diferenciais relevantes incluem:  

• Esclerose lateral amiotrófica (ELA) – manifesta-se com sinais de neurônio motor superior (hiperreflexia, sinal de Babinski) e inferior (atrofia e fasciculações), sem ptose ou diplopia. 
• Síndromes associadas ao anticorpo GQ1b (Miller Fisher, variante faríngea-cervical-braquial) – hiporreflexia e evolução aguda ajudam na diferenciação. 
• Botulismo – progressão rápida de paralisia descendente, acometendo múltiplos pares cranianos e frequentemente cursando com midríase e insuficiência respiratória precoce. 
• AVE troncoencefálico – início súbito e presença de outros déficits neurológicos focais. 

Dica clínica: O botulismo geralmente se apresenta com paralisia descendente e o Guillain-Barré ascendente. 

Fraqueza de membros 

Embora rara como manifestação inicial isolada na MG, a fraqueza de membros pode ocorrer em formas generalizadas. Entre os diagnósticos diferenciais estão: 

• Síndrome de LambertEaton (LEMS) – caracteriza-se por fraqueza proximal predominantemente em membros inferiores, melhora transitória com exercício e associação frequente com câncer de pulmão de pequenas células. 
• Guillain-Barré (GBS) e CIDP/PIDC – cursam com fraqueza simétrica ascendente, hiporreflexia e dissociação albumino-citológica no líquor. 
• Miastenia induzida por penicilamina – ocorre em pacientes tratados para doenças como Doença de Wilson.

Fraqueza respiratória  

Isolada, é uma apresentação pouco frequente em MG. Entre as principais causas diferenciais estão: 

• Doença de Pompe (deficiência de alfa-glucosidase ácida) – fraqueza respiratória precoce com padrão de miopatia de cinturas. 
• Polimiosite – sintomas respiratórios associados à fraqueza proximal e elevação de enzimas musculares. 
• Botulismo – instalação rápida de paralisia respiratória com necessidade de suporte ventilatório. 

Recém-nascidos e lactentes 

Nos primeiros meses de vida, causas de hipotonia e fraqueza incluem:  

• Miastenia gravis neonatal transitória – transferência passiva de anticorpos anti-AChR da mãe com MG. 
• Síndromes miastênicas congênitas – defeitos genéticos na transmissão neuromuscular. 
• Toxicidade por magnésio ou aminoglicosídeos – relacionados ao uso materno ou neonatal. 
• Botulismo infantil – ingestão de esporos de Clostridium botulinum.

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Resumo: mímicos mais comuns da miastenia gravis  

Localização da Fraqueza	Principais Diagnósticos Diferenciais
Ocular	Oftalmopatia de Graves, distrofias oculofaríngeas, lesões de tronco encefálico
Bulbar	ELA, GQ1b-GBS (Miller Fisher), botulismo, AVE de tronco
Membros	LambertEaton, GBS/CIDP, polineuropatias imunes, miopatia tóxica
Respiração	Doença de Pompe, polimiosite, botulismo
Neonatos/Lactentes	Miastenia neonatal, síndromes congênitas, botulismo infantil

Conclusão 

A avaliação detalhada do padrão de fraqueza (flutuante ou progressivo, simétrico ou assimétrico), reflexos tendíneos, sinais associados e resposta a estímulos é essencial para diferenciar MG de seus mímicos clínicos. Um exame clinico detalhado é importante. Testes laboratoriais (anticorpos anti-AChR e anti-MuSK), eletrofisiológicos (Eletroneuromiografia) e neuroimagem são fundamentais para o diagnóstico correto.