Cefaleia refratária: O que é?

A cefaleia é um dos sintomas médicos mais frequentes. Sua prevalência ao longo da vida é elevada (94% dos homens e 99% das mulheres). Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência, sendo o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência.

As cefaleias podem ser classificadas em primárias e secundárias.

As cefaleias primárias são doenças cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça, enquanto as cefaleias secundárias são o sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica (ex.: meningite, dengue, tumor cerebral).

As principais cefaleias primárias são:

• Migrânea (enxaqueca): Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até cinco fases (nem sempre estão presentes todas elas): sintomas premonitórios, aura, cefaleia (forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia), sintomas associados e fase de recuperação.
• Cefaleia do tipo tensional: é episódica e a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década. Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana.
• Cefaleia em Salvas: É a cefaleia trigêmeo-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos (85% das pessoas afetadas são do sexo masculino). A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise.

A migrânea, assim como as cefaleias tensionais e em salvas, pode tornar-se crônica e refratária. O paciente típico tem história de migrânea episódica, com aumento da frequência das crises, que passam a ser diárias ou quase diárias (cefaleia em ≥ 15 dias/mês, com características enxaquecosas em ao menos oito desses dias). Ocorre a diminuição da resposta aos analgésicos e/ou antimigranoso, e algumas crises podem passar a ter características de cefaleia do tipo tensional, com a perda do caráter pulsátil e dos fenômenos associados diminuição da intensidade de fenômenos associados (náuseas, vômitos, foto e fonofobia).

A evolução de migrânea (enxaqueca) episódica para a migrânea crônica pode ser precipitada por consumo de analgésicos em mais de 10 (triptanos, ergotamínicos e analgésicos combinados) a 15 (analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais) dias por mês e transtornos psiquiátricos (como transtorno do pânico, depressão e/ou ansiedade). Considera-se como refratária a cefaleia migranosa que não reponde aos tratamentos preventivos e da crise adequados.

Migrânea ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático (tentativa de profilaxia com duas classes de medicamento diferentes para migrânea ou com tricíclico para cefaleia tipo tensão, por um período mínimo de três meses) devem ser encaminhadas para o neurologista.

Nos casos de cefaleia do tipo tensional crônica e migrânea crônica refratária pode-se usar clorpromazina; orientações de medidas educativas, como sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve) e lazer; analgésicos devem ser abolidos (seu uso diário piora o quadro das cefaleias crônicas) e, mais recentemente, tem-se estudado e observado o uso de neuro estímulos (neuromoduladores) e anticorpos monoclonais.

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Cefaleia na gestação

Durante a gestação pode-se observar uma piora da cefaleia em algumas mulheres, decorrente da vasodilatação e edema cerebral por ação da progesterona, e da diminuição da força coloidosmótica intravascular pela hemodiluição fisiológica. Parece ser mais intensa em pacientes com história prévia de enxaqueca e agravada por hipoglicemia, calor, fadiga e ansiedade. Para tratamento durante a gestação, há uma certa ressalva no uso de alguns medicamentos como triptanos, ergotamina e anti-inflamatórios, podendo reduzir o arsenal terapêutico.