Comparando a diretriz norte-americana de morte encefálica com resolução brasileira

Em outubro desse ano, a Neurology publica uma atualização da diretriz norte-americana para morte encefálica, também conhecida como morte por critério neurológico (BD/DNC). É uma diretriz que se propõe a reforçar as recomendações nessa área, assim como unificar essas recomendações para população pediátrica e adulta que, até então, apresentavam diferentes diretrizes. 

O objetivo desse texto é fornecer informações comparativas entre as recomendações norte-americanas e brasileiras a partir dos principais tópicos nessa área. 

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Comparando a diretriz norte-americana de morte encefálica com resolução brasileira

Princípios gerais  

Em ambos os países, é recomendado que a equipe médica envolvida na avaliação e diagnóstico de morte encefálica deva considerar apenas o interesse do paciente, não devendo participar na decisão direcionada à doação de órgãos. 

Outra semelhança está na equipe envolvida na recuperação cirúrgica de transplante de órgãos, em que é orientado não envolvimento na determinação de morte encefálica, a fim de evitar conflitos de interesse. 

Em casos de pacientes com qualquer evidência de nível de consciência, preservação de reflexo de tronco encefálico, respiração espontânea ou movimento motor mediado por encéfalo ou tronco encefálico, a submissão para avaliação de BD/DNC não é indicada. 

Equipe médica envolvida no protocolo 

A equipe médica deve ser adequadamente treinada para avaliação de morte encefálica em crianças ou em adultos.  

No Brasil, há uma descrição mais clara de que um dos médicos capacitados deve ser especialista em: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Em caso de indisponibilidade dessas especialidades, o procedimento deverá ser concluído por outro médico especificamente capacitado. Considera-se capacitado o profissional que possui: treinamento no mínimo de um ano de experiência em atendimento ao paciente comatoso, acompanhamento/realização de pelo menos 10 determinações de BD/DNC ou curso de capacitação para determinação de morte encefálica. 

A comunicação da equipe médica aos familiares dos pacientes com indicação para avaliação de BD/DNC deve ser clara, concisa e empática. Incluir terminologias simples capazes de auxiliar a compreensão dos familiares facilita nesse processo. A equipe deve prover suporte às famílias desses pacientes, em virtude da dificuldade em compreender as decisões diante da definição de morte encefálica. 

 Pré-requisitos para o protocolo 

Em ambos os países, para considerar a possibilidade de abertura do protocolo de morte encefálica, é imprescindível a identificação de uma injúria encefálica permanente e irreversível. Tais injúrias podem ser diversas: eventos cerebrovasculares (hemorrágicos ou isquêmicos), encefalopatia hipóxico-isquêmico cerebral, infecção de sistema nervoso central, edema cerebral maligno resultante de distúrbios tóxico-metabólicas, entre outros. Nessa conjuntura, a equipe deve avaliar a neuroimagem e analisar se a lesão é consistente com mecanismo e gravidade da injúria neurológica. 

Avaliar a abertura do protocolo de morte encefálica, portanto, necessita de evidências de perda de função encefálica de caráter irreversível.  

O tempo de observação para avaliar a abertura do protocolo varia de acordo com a faixa etária e com o país. Na diretriz norte-americana, para crianças abaixo de 24 meses, deve-se aguardar pelo menos 48 horas após a injúria neurológica; enquanto, para pacientes acima de 24 meses, não há evidência que suporte tempo de observação, devendo considerar esse tempo de acordo com fisiopatologia dessa injúria. Já no Brasil, a recomendação para essa observação é em período mínimo de 6 horas. Vale ressaltar que, para casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica cerebral, em ambos os países, é recomendado tempo de observação de 24 horas após a injúria para considerar avaliação de morte encefálica. 

Em ambos os países, a equipe médica deve garantir: 

→ Temperatura corporal. Nos Estados Unidos, recomendado temperatura ≥ 36ºC, enquanto no Brasil ≥ 35ºC.  

Obs: Nos Estados Unidos, em casos de hipotermia (abaixo de 35.5ºC), deve ser aguardado um mínimo de 24 horas após o paciente ter alcançado a temperatura adequada para avaliar início do protocolo. Não há essa observação na resolução brasileira do CFM. 

→ Estabilidade hemodinâmica. Nesse caso, deve-se garantir que os pacientes não apresentem hipotensão antes da avaliação de BD/DNC (nível A). A recomendação, em adultos, é de que a pressão sistólica (PAS) esteja acima de 100mmHg e pressão arterial média (PAM) acima de 75mmHg.  

Obs: Na população pediátrica, os alvos pressóricos são descritos de forma diversa entre os países. Nos Estados Unidos, a PAS e PAM devem estar acima do percentil 50. Já no Brasil, há faixas: até 5 meses incompletos, PAS ≥ 60 e PAM ≥ 43; dos 5 meses até 2 anos incompletos, PAS ≥ 80 e PAM ≥ 60; entre 2 anos e 7 anos incompletos, PAS ≥ 85 e PAM ≥ 62 e de 7 a 15 anos, PAS ≥ 90 e PAM ≥ 65.  

→ Exclusão de condições tóxico-metabólicas. Afinal, tais condições podem proporcionar depressão de sistema nervoso central. Para isso, deve-se excluir distúrbios endócrinos ou ácido-base. Além disso, em casos de drogas, principalmente relacionado a drogas que gerem depressão de sistema nervoso central. Quando tais drogas estejam em nível terapêutico/subterapêutico, não há como conferir que esse fator seja contribuinte do estado neurológico e que vá interferir na avaliação do protocolo. Contudo, para casos em que a dosagem não seja disponível, deve-se aguardar tempo acima de 5 meias-vida da droga (ou até por tempo mais prolongado caso haja disfunção renal/hepática, obesidade ou presença de hipotermia).  

 Exame neurológico  

Em ambos os países, o exame neurológico compatível com morte encefálica ou morte por critério neurológico preenche características, como:  estado comatoso com irresponsividade ao estímulo visual, auditivo e tátil; ausência de respostas motoras (com exceção de movimentos por reflexos mediados por medula espinhal após estímulo doloroso); ausência de resposta fotomotora pupilar bilateral; ausência de reflexo corneopalpebral bilateral; ausência de reflexo de tosse e ausência de reflexo oculocefálico bilateral. 

Na diretriz norte-americana, há uma recomendação adicional para casos de crianças abaixo de 6 meses, em que a avaliação para BD/DNC deve também contemplar a ausência de reflexo de sucção ou de procura. 

 Teste de apneia 

Ambos os países recomendam teste de apneia. Para considerar o início da realização do teste de apneia, deve-se garantir que o paciente não esteja hipoxêmico, hipotenso ou hipovolêmico).  

Nos Estados Unidos, em adultos, a equipe médica deve realizar pelo menos 1 teste de apneia após finalização do exame neurológico de morte encefálica. Já para crianças, é recomendada realização de pelo menos 2 testes de apneia, sendo 1 teste após cada exame neurológico de BD/DNC. No Brasil, teste de apneia deverá ser realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico. 

A interrupção do teste, em ambos os países, é recomendada quando: (1) hipotensão (PAS < 100mmHg ou PAM < 75mmHg em adultos ou PAS e PAM abaixo do percentil 50 para crianças) – a despeito do uso de vasopressores, inotrópicos ou fluidos intravenosos; (2) SatO2 abaixo de 85% e (3) presença de arritmia cardíaca com instabilidade hemodinâmica. 

A interpretação positiva do teste de apneia é diferente entre os países.  

No Brasil, o teste de apneia é positivo quando há presença de apneia e PaCO2 final superior a 55 mmHg, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos.  

Já nos Estados Unidos, há uma estratificação dos resultados positivos do teste de apneia de acordo com o perfil do paciente, se possui ou não hipercarbia crônica. Nesse contexto, o teste de apneia é consistente com critério para BD/DNC, quando: 

→ Em pacientes sem hipercarbia ocorre: (1) apneia, (2) pH arterial < 7.30 e (3) nível de PaCO2 acima de 60 e aumento de 20mmHg do nível apresentado na coleta pré-apneia. 

→ Em pacientes com hipercarbia crônica, com nível basal de PaCO2 conhecido, é considerado: (1) apneia, (2) pH arterial abaixo de 7.30 e (3) nível de PaCO2 acima de 60 e aumento de 20mmHg do nível basal de PaCO2 do paciente. 

→ Em pacientes com suspeita de retenção crônica de CO2, com nível basal de PaCO2 desconhecido, é considerado: (1) apneia, (2) pH arterial abaixo de 7.30 e (3) nível de PaCO2 acima de 60 e aumento de 20mmHg do nível basal de PaCO2 teste pré-apneia e (4) realização de exame complementar compatível com BD/DNC. 

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Exames complementares de BD/NDC 

Uma distinção significativa entre os protocolos desses países reside na necessidade ou não de exame complementar. No Brasil, há obrigatoriedade de realização do exame complementar, enquanto nos Estados Unidos o exame só é aplicado em algumas circunstâncias clínicas que não fechem o protocolo de forma segura.  

Na regulamentação brasileira, os exames envolvidos no protocolo de morte encefálica constituem em: angiografia cerebral, eletroencefalograma, doppler transcraniano e SPECT cerebral. Além disso, o laudo desses exames deve ser provido por profissional com capacitação/experiência em morte encefálica. 

Nos Estados Unidos, os exames complementares indicados são: angiografia cerebral convencional, cintilografia de perfusão cerebral com radiotraçador preferencialmente capaz de cruzar barreira hematoencefálica e doppler transcraniano (para população adulta). O eletroencefalograma no país norte-americano não é recomendado no diagnóstico de morte encefálico com a justificativa que é exame que acessa a função dos hemisférios cerebrais, porém não do tronco encefálico.