Uso de pupilometria como ferramenta prognóstica para pacientes neurocríticos

O reflexo fotomotor faz parte da avaliação clínica diária de pacientes neurocríticos em virtude do seu valor diagnóstico e prognóstico. Contudo, importante enfatizar que a interpretação desse resultado é subjetiva, podendo apresentar grande variabilidade entre os examinadores.

Alguns centros de terapia intensiva apresentam a ferramenta de pupilometria automatizada, que é um aparelho capaz de mensurar quantitativamente a reatividade pupilar à luz, mas também de características desse reflexo como amplitude, latência, constrição e velocidade. O índex pupilar neurológico (NPi) é um index numérico entre 0 e 5, que representa essa reatividade pupilar. Um dos principais fatores relacionados a alterações do NPi é o aumento de pressão intracraniana.

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A Lancet Neurology publicou, em 2023, uma grande coorte prospectiva com objetivo primário de avaliar a associação do NPi com desfecho neurológico funcional após seis meses em pacientes neurocríticos e com o risco de mortalidade.

Métodos

O estudo ORANGE se trata de estudo observacional, prospectivo, multicêntrico, internacional. Foram avaliados participantes de 13 centros acadêmicos na Europa e Estados Unidos em oito países diferentes.

Foram incluídos pacientes acima de 18 anos, com diagnóstico de traumatismo cranioencefálico agudo, hemorragia intraparenquimatosa cerebral ou hemorragia subaracnóidea que necessitassem de terapia intensiva na admissão e suporte ventilatório invasivo devido à condição neurológica. Foram excluídos pacientes com história de trauma de face (uma causa que poderia alterar resultados da pupilometria).

As equipes de terapia intensiva não foram cegadas às aferições de NPi em virtude dessa avaliação ser parte da prática clínica do serviço de UTI. Contudo, a avaliação dos desfechos foi cegada.

Dados sociodemográficos, clínicos e radiológicos foram coletados para esse estudo. A aferição do NPi foi realizada através do uso de pupilometria a cada 4 horas em ambos os olhos até o sétimo dia de internação em terapia intensiva. Escores abaixo de 3 foram considerados patológicos pelo protocolo.

O desfecho primário foi realizado a partir da avaliação de desfecho neurológico funcional — através da escala Glasgow Outcome Scale (GOSE) — e de mortalidade após 6 meses da injúria. Um desfecho neurológico ruim foi considerado quando o escore da escala GOSE fosse abaixo de 4, o que representaria casos com alta incapacidade, estado vegetativo ou óbito.

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Resultados

Entre novembro de 2020 a maio de 2022, foram rastreados 1.938 pacientes com injúria neurológica aguda, sendo 514 (27%) recrutados.

Entre estes, 224 (44%) apresentaram traumatismo cranioencefálico, 139 (27%) hemorragia subaracnóidea e 151 (29%) hemorragia intraparenquimatosa cerebral. A idade média da amostra foi em torno de 61 anos, sendo 60% homens. A Escala de Coma de Glasgow média na admissão foi em torno de 8.

Foram realizadas 40,071 pupilometrias em ambos os olhos durante o estudo, com uma mediana de 40 aferições por paciente. Foi observada pelo menos uma vez anormalidade do NPi em 241 (47%) dos 514 pacientes. Pelo menos um NPi com resultado zero foi observado em 132 (26%) da amostra, sendo frequentemente no grupo com hemorragia intracerebral.

A mediana de NPi foi menor nos pacientes com pior desfecho neurológico funcional após seis meses da injúria ao comparar com o grupo com bom desfecho neurológico (valor p < 0,0001). 39% dos participantes com desfecho neurológico funcional ruim apresentavam pelo menos um NPi igual a zero, enquanto 8% dos pacientes com bom desfecho neurológico após seis meses apresentavam pelo menos um NPi igual a zero (valor p < 0,0001).

Um aumento de 10% de frequência de NPi anormal foi associado a pior desfecho neurológico funcional [OR 1,42 (IC 95% 1,27-1,64), valor p = 0,0001]. Além disso, um aumento de 10% na frequência de NPi igual a zero foi associado a pior desfecho neurológico [OR 1,70 (IC 95% 1,37-2,38), valor p = 0,0001]. Anormalidade no NPi também foi associado ao aumento no risco de mortalidade [HR 5,58 IC95% (3,92-7,95), valor p < 0,0001].

Comentários

O estudo ORANGE foi o estudo prospectivo com maior amostragem, segundo os autores, para investigar NPi como ferramenta prognóstica para avaliar pacientes com injúria neurológica aguda. Os resultados dessa pesquisa sugeriram que anormalidades encontradas no NPi na primeira semana após a injúria, incluindo valores estremos como zero, podem predizer desfechos neurológicos ruins.

Houve algumas limitações. O desenho do estudo observacional e a falta de padronização de protocolos de tratamento entre os centros pode ter comprometido a robustez de certos resultados.

Mensagem final

O índex neurológico pupilar (NPi) apresentou valor prognóstico estatisticamente significativo para desfecho neurológico funcional e mortalidade após injúria neurológica aguda.