CBN 2024: Hot topics em neurologia cognitiva

As doenças neurodegenerativas, no âmbito das síndromes cognitivas, têm ganhado força de discussão atual diante dos avanços em pesquisas com enfoque em diagnóstico e advento de drogas modificadoras de doença. As principais pesquisas atualmente abordam o universo complexo da doença de Alzheimer (DA), a qual é sabidamente a doença neurodegenerativa mais comum na população idosa, no mundo. Sobre a fisiopatologia da DA, acredita-se na cascata amiloide e hiperfosforilação da proteína tau como causas da neuro degeneração, acúmulo de disfunção neuronal e desfecho clínico com síndrome cognitiva e demência.   

Nesse âmbito, foram discutidos no Congresso Brasileiro de Neurologia (CBN 2024) os avanços em entendimento de patologia da DA, visão crítica sobre ensaios com anticorpos monoclonais e novidades em medicina nuclear para melhor acurácia no diagnóstico.  

Sobre a patologia na doença de Alzheimer 

Tem ganhado cada vez mais força a ideia de que uma porcentagem considerável dos pacientes com doença de Alzheimer (mais de 60%), tem, na verdade, contribuição de copatologia, como patologia vascular e patologia com corpúsculos de Lewy. Tais ponderações impactam diretamente nos ensaios clínicos e na avaliação crítica dos resultados de eficácia terapêutica. Atualmente o banco de cérebros da USP (Universidade de São Paulo) é o local no Brasil onde mais estuda-se as copatologias nas doenças neurodegenerativas, no Brasil.  

Sobre os ensaios com anticorpos monoclonais 

Importante destacar que os dois principais estudos sobre o uso de monoclonais levaram em consideração a hipótese amiloide, com esses anticorpos se ligando a frações de proteína amiloide e atuando em sua remoção do cérebro. São exemplos o Lecanemab e Donanemab. Desfechos avaliados incluíram a remoção da proteína amiloide do cérebro, desfecho em escalas cognitivas e impacto na vida diária. Há discussão crítica em relação a variabilidade nos estágios da síndrome cognitiva a qual os pacientes se encontraram na inclusão do estudo (desde CCL até demência inicial no Lecanemab), o que influencia nos resultados encontrados. As drogas foram eficazes em reduzir a carga amiloide, porém sem impacto na vida diária de forma significativa, com efeitos clínicos modestos.   

Outra questão diz respeito a carga tau relacionada, onde pacientes com maior carga de acúmulo tau parecem responder de forma pior ao tratamento. Destaca-se também a possibilidade de melhor resposta ao homogeneizar os estudos incluindo pacientes em fases pré-demência, com maior chance de resposta. 

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Avanços em medicina nuclear e biomarcadores 

Nesse intuito de melhorar a acurácia diagnóstica em fases pré-demência, e diante da possibilidade de inclusão de pacientes em estudos de forma mais precoce, a medicina nuclear tem avançado em métodos diagnósticos. São exames com radiotraçadores discutidos: PET-FDG (padrão metabólico, já em uso no Brasil); PET amiloide (carga amiloide, já em uso no Brasil); PET tau (carga de degeneração tau, disponível em pesquisas); alfa-sinucleína (em estudo). Destaca-se estudos voltados para avaliação de neuro inflamação, com radiotraçadores para atividade microglial (PET TSPO).   

Mensagens práticas 

• As conclusões dos estudos com terapias anti amiloides devem ser analisados com cautela, devido grau de variabilidade da amostra nos estudos, o que influencia no desfecho clínico;
• A presença de copatologia influencia no grau de resposta ao paciente submetido a tratamento com drogas modificadoras de doença;
• Estudos de neuroimagem molecular vem ampliando o espaço para diagnóstico em fases pré-demência e maior possibilidade de inclusão em estudos clínicos;
• Tais terapias não estão disponíveis no Brasil e pesquisa de biomarcadores apresentam elevado custo em nosso meio. Sua indicação deve ser pautada em evidências mais robustas, sendo necessário mais dados e estudos na nossa população brasileira.