Caso clínico: paciente idosa com tremor no consultório

Paciente feminina, 79 anos, divorciada, 1 filha. Mora sozinha, independente para atividades básicas e instrumentais de vida diária. Marcou consulta com médico geriatra porque estava com queixa de tremor e estava com medo de ter Doença de Parkinson. Conta que há cerca de 8 meses começou com tremor em mãos, que inclusive ficava com vergonha de sair de casa.

Paciente tem HAS, DM, transtorno depressivo maior e hipotireoidismo. Em uso regular de: metformina XR 500mg 4cp/dia, glibenclamida 5mg 1cp/dia, telmisartana + hidroclorotiazida 80+25mg 1cp/dia, citalopram 20mg 1cp/dia, levotiroxina 50mcg 1cp/dia. Por último, lembrou que usava vitamina D 7000U 1x/semana e flunarizina 10mg 1x/dia. Questionada sobre o último, contou que tem “labirintite” e estava usando a medicação há cerca de um ano e meio.

Ao exame físico, PA 124x72mmHg, Fc 82bpm, SO2 97%. Tremor de repouso em mãos, pior à esquerda, onde se tem bradicinesia. Mínima rigidez em roda denteada em MSE. Sem alterações de marcha. Demais exames sem alterações dignas de nota.

Perguntada sobre a “labirintite”, a paciente possuía episódios esporádicos de tontura rotatória que pioravam com movimento da cabeça, de rápida duração, e que melhoravam com o repouso. Quadro sugestivo de vertigem posicional paroxística benigna.

Levantada a hipótese de parkinsonismo medicamentoso, foi suspensa a flunarizina. Em seis meses, a paciente apresentou melhora completa do tremor, bradicinesia e rigidez.

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Hipótese diagnóstica

A hipótese diagnóstica neste caso foi de parkinsonismo induzido por drogas. O parkinsonismo é definido como uma síndrome hipocinética caracterizada por bradicinesia, rigidez, tremor em repouso e instabilidade postural.

Em pacientes idosos principalmente, sempre rever a prescrição e suspeitar se o sintoma referido não pode ser consequência de alguma medicação. Há várias medicações conhecidas que podem induzir o parkinsonismo, e uma clássica é a flunarizina, que a paciente utilizava. Neste caso, ocorre o bloqueio dos receptores dopaminérgicos pelo medicamento. A conduta é a suspensão da droga, mas os sintomas podem persistir por meses.

O parkinsonismo pode ser primário, que é a doença de Parkinson, e pode ser secundário, como no caso descrito acima. Outras causas de parkinsonismo secundário: vascular, traumatismo, tumores, hidrocefalia de pressão normal e outros.

Algumas medicações conhecidas que podem causar parkinsonismo: antipsicóticos, antieméticos (como bromoprida e metoclopramida), antagonistas de canais de cálcio utilizados como antivertiginosos (flunarizina, cinarizina), amiodarona, lítio e outros.