Biomarcadores no AVC: o que é prioritário para os próximos anos?

O acidente vascular cerebral (AVC) continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Apesar dos avanços nas estratégias de reperfusão, os algoritmos clínicos disponíveis ainda carecem de precisão para diagnosticar o AVC antes da chegada ao hospital, prever a progressão da doença ou estratificar o risco de recorrência. É nesse cenário que os biomarcadores surgem como uma necessidade urgente — e é justamente esse o ponto de partida de um importante Personal View publicado na Lancet Neurology em 2026.

O documento é fruto de um consenso Delphi conduzido por um painel internacional e multidisciplinar de especialistas em AVC, o grupo BIOSTROKE, que reuniu neurologistas, neurorradiologistas, biólogos moleculares e especialistas em ensaios clínicos de diversos centros globalmente. A finalidade é construir um panorama de prioridades de pesquisa para estudos de biomarcadores no AVC.

Progressão e recuperação no AVC isquêmico: além da neuroimagem

A neuroimagem continua sendo o pilar do manejo agudo do AVC isquêmico. O volume de core isquêmico derivado de imagens de perfusão, por exemplo, é essencial nas decisões de trombectomia. Contudo, esses marcadores capturam apenas uma parte da variabilidade clínica observada — não refletem a fisiopatologia tecidual subjacente e têm valor preditivo moderado para desfechos funcionais.

Os biomarcadores moleculares surgem aqui com uma vantagem importante: a possibilidade de monitoramento dinâmico e de alta frequência. Tecnologias como os imunoensaios de molécula única (single-molecule assays) permitem quantificar proteínas cerebrais em concentrações antes indetectáveis no sangue periférico.

Entre os biomarcadores emergentes mais relevantes para progressão e recuperação, destacam-se:

• Neurofilamento de cadeia leve (NfL): marcador de lesão neuroaxonal com potencial para monitorar a extensão da injúria e prever mortalidade pós-AVC.
• Tau cerebral: isoformas plasmáticas com potencial de monitorar lesão encefálica em tempo real no AVC isquêmico agudo.
• BDNF: com potencial para guiar o timing e as modalidades da reabilitação.

O painel também aponta que concentrações elevadas de NfL e PCR durante o AVC agudo têm sido associadas a maior risco de comprometimento cognitivo pós-AVC em estudos observacionais, mas que validações em coortes grandes e bem fenotipadas ainda são necessárias.

Cardiopatia atrial: identificando quem realmente se beneficia da anticoagulação

A fibrilação atrial está implicada em cerca de um terço dos AVCs isquêmicos. Mesmo com anticoagulação, o risco de recorrência permanece significativo — o que revela que nosso entendimento dos mecanismos subjacentes ainda é incompleto.

A cardiopatia atrial vai além da fibrilação atrial clínica: engloba anormalidades estruturais, elétricas e funcionais do átrio esquerdo que criam um estado pró-trombótico independente do ritmo. Seus biomarcadores incluem achados de imagem cardíaca (fibrose atrial, trombo no apêndice atrial), dados de ECG (ectopia supraventricular excessiva, força terminal da onda P em V1) e marcadores sanguíneos como o MR-proANP e o NT-proBNP.

Ensaios como o ARCADIA e o ATTICUS utilizaram critérios amplos de cardiopatia atrial para selecionar pacientes para anticoagulação e não demonstraram superioridade sobre a aspirina. Uma das hipóteses é que os critérios não foram suficientemente seletivos para identificar os pacientes com maior carga de cardiopatia atrial e maior potencial de benefício. O estudo MOSES está avaliando se a anticoagulação guiada por MR-proANP elevado — sem fibrilação atrial documentada — reduz a recorrência de AVC.

O consenso destaca que a identificação de limiares ideais de biomarcadores, combinações de marcadores e avaliação de custo-efetividade são etapas essenciais antes da incorporação clínica em larga escala.

Vulnerabilidade da placa aterosclerótica: além do grau de estenose

A aterosclerose é responsável por pelo menos 20% dos AVCs isquêmicos. Historicamente, a classificação etiológica e a decisão terapêutica basearam-se predominantemente no grau de estenose luminal — um critério que, como o artigo ressalta, é insuficiente.

Há evidências robustas de que inflamação, neovascularização e hemorragia intraplaca são determinantes críticos da vulnerabilidade da placa, independentemente do grau de estenose. Dados crescentes apontam ainda que placas ateroscleróticas não estenosantes podem ser responsáveis por uma parcela significativa dos AVCs de causa indeterminada e das recorrências.

Entre os biomarcadores com maior potencial nesse domínio:

• RM de parede vascular: para detecção de hemorragia intraplaca.
• PET: para avaliação de inflamação da placa.
• Marcadores sanguíneos inflamatórios (PCR ultrassensível, IL-6) e lipoproteína: com valor prognóstico para recorrência após AVC aterosclerótico.

Hemorragia intracerebral: cinco prioridades que abrangem todo o espectro clínico

A hemorragia intracerebral (HIC) é responsável por grande parte da mortalidade relacionada ao AVC. Sua complexidade etiológica — causas microvasculares como arteriolosclerose e angiopatia amiloide cerebral, macrovasculares como malformações arteriovenosas, e não vasculares como metástases — torna o diagnóstico e o tratamento desafiadores.

O consenso BIOSTROKE estabeleceu cinco prioridades para HIC, cobrindo desde o diagnóstico até as complicações de longo prazo:

Diferenciação etiológica

Mesmo com os critérios validados disponíveis, a causa permanece indeterminada em até 30% dos casos. Biomarcadores como genotipagem, análise de LCR e PET mostram potencial, mas ainda carecem de validação em estudos diagnósticos de maior porte.

Biomarcadores de expansão do hematoma: A expansão parenquimatosa ou intraventricular é um determinante crítico de desfecho. O spot sign na angiotomografia ainda é o principal marcador utilizado, mas não captura a fisiopatologia tecidual subjacente.

Edema perilesional e reabsorção do hematoma

Mecanismos como neuroinflamação, efeito de massa e toxicidade dos produtos do sangue contribuem para a lesão secundária. Biomarcadores inflamatórios como a razão neutrófilo-linfócito correlacionam-se com maior volume de edema perilesional, mas os dados são inconsistentes.

Recorrência e comprometimento cognitivo

Os biomarcadores prognósticos atuais são, em sua maioria, baseados em imagem. Biomarcadores de RM hemorrágicos, associados à angiopatia amiloide cerebral (como a siderose superficial e a hemorragia subaracnoide convexal), estão associados a maior risco de comprometimento cognitivo pós-AVC e de hemorragia intracerebral recorrente. Biomarcadores de RM não hemorrágicos (incluindo lacunas e lesões assintomáticas na difusão), também podem prever recorrência de hemorragia intracerebral e AVC isquêmico. O escore global de doença de pequenos vasos cerebrais combina biomarcadores hemorrágicos e não hemorrágicos de RM para prever comprometimento cognitivo pós-AVC, com sensibilidade de 83% e especificidade de 91%, embora a validação externa ainda esteja ausente.

Mensagem prática

O framework proposto pelo BIOSTROKE não é apenas uma agenda científica. Ele é um chamado à padronização e à colaboração internacional. Enquanto os biomarcadores de imagem já informam decisões clínicas no dia a dia, os marcadores sanguíneos e moleculares ainda aguardam a validação que os levará da bancada à beira do leito. Para isso, estudos prospectivos, multicêntricos, com coletas seriadas e amostragens verdadeiramente pré-hospitalares são o próximo passo necessário.