Atualização da diretriz nacional em hemorragia intracerebral espontânea

Maioria dos casos decorre de doença de pequenos vasos

A hemorragia intracerebral espontânea é definida no documento como sangramento não traumático no parênquima cerebral. Ela corresponde a 28,8% dos AVCs incidentes no mundo, e quase 3 milhões de pessoas morrem anualmente após esse evento, com 40-50% dessas mortes nos primeiros 30 dias. No Brasil, a proporção de hemorragia intracerebral entre os AVCs variou de 10-26% nas séries citadas, com mortalidade hospitalar de 34,1%.

A hemorragia cerebral espontânea é condição heterogênea com mais de 30 causas potenciais reportadas. A forma primária representa cerca de 80-85% dos casos e decorre de doença de pequenos vasos, principalmente arteriolosclerose hipertensiva e angiopatia amiloide cerebral. Já as formas secundárias correspondem a 15-25% e incluem patologias macrovasculares e não vasculares, como aneurismas, malformações arteriovenosas, trombose venosa cerebral, vasculite, coagulopatias doença de Moyamoya, entre outros.

Ainda que a hemorragia intracerebral espontânea seja condição de alta morbimortalidade, o manejo até então era limitado pela insuficiência de evidências clínicas de alta qualidade. Contudo, estudos recentes trouxeram novos avanços em seu manejo, motivo pelo qual surgiu a necessidade de atualização da diretriz, a fim de proporcionar recomendações que auxiliem na tomada de decisão clínica e disseminação de melhores práticas diagnósticas, terapêuticas e relacionadas à recomendação da hemorragia intracerebral espontânea.

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Painel multidisciplinar aplica método GRADE

O documento foi elaborado por especialistas em neurologia, neurocirurgia, neurorradiologia, neurointensivismo e epidemiologia, com perguntas estruturadas pelo modelo PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome). Para cada questão, grupos de dois ou três autores revisaram MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e outras bases, avaliando ensaios randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e estudos observacionais. O método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) classificou a qualidade da evidência como alta, moderada, baixa ou muito baixa e a força das recomendações como forte ou fraca, com consenso de especialistas quando necessário.

Como o manejo agudo orienta diagnóstico e tratamento?

A diretriz recomenda neuroimagem rápida, preferencialmente tomografia de crânio sem contraste, para adultos com quadro semelhante a AVC, com evidência alta e recomendação forte. Em pacientes com hemorragia intracerebral, recomenda tomografias seriadas nas primeiras 24 horas diante do risco de expansão do sangramento, por exemplo em torno de 6 e 24 horas, com evidência moderada e recomendação forte. Após 24 horas, a frequência dos exames de neuroimagem deve ser adaptada ao estado neurológico e clínico do paciente. A realização de angiotomografia ou angiorressonância arterial e venosa precoce é recomendável, tanto para exclusão de causas secundárias como para achados prognósticos de expansão precoce do hematoma (“spot sign”), com evidência moderada e recomendação forte.

Em adultos sem indicação inicial de terapia intensiva, recomenda-se internação precoce em unidade de AVC, com evidência alta e recomendação forte. Casos moderados ou graves, hemorragia intraventricular com hidrocefalia ou hemorragia infratentorial volumosa devem ser manejados em UTI ou neuro-UTI, com evidência baixa e recomendação forte. Hemorragias supratentoriais volumosas, hemorragia intraventricular ou sangramento infratentorial devem motivar transferência para centro com capacidade neurocirúrgica.

Para a pressão arterial, a diretriz recomenda em adultos com hemorragia intracerebral espontânea aguda alvo de pressão sistólica entre 130 e 140 mmHg na primeira hora com agentes intravenosos, mantendo controle durante a primeira semana e excluindo pacientes em coma com Glasgow de 3 a 5 ou hematomas maciços. Em casos menos graves, recomenda iniciar a redução em até 3 horas e atingir valor abaixo de 140 mmHg em até 1 hora. A qualidade da evidência é moderada para essas duas recomendações.

O controle metabólico inclui tratamento da hiperglicemia com alvo de 110 a 140 mg/dL em não diabéticos e de 140 a 180 mg/dL em diabéticos, com evidência baixa e recomendação forte. A hipertermia deve ser tratada para alvo abaixo de 37,5 °C em até 1 hora, também com evidência baixa e recomendação forte.

Na hemorragia relacionadas à anticoagulantes, pode ser considerado a administração de drogas reversoras. Para hemorragia associada à antagonista da vitamina K, recomenda-se concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores combinado à vitamina K para alcançar INR abaixo de 1,5, com evidência baixa e recomendação forte. No caso de hemorragia relacionada ao uso de inibidores diretos da trombina, o uso de um agente reversor específico (Idarucizumabe) com monitoramento rigoroso para prevenir complicações tromboembólicas pode ser considerado, ainda que evidência muito baixa e recomendação fraca a favor. Já nas hemorragias relacionadas ao uso de inibidores do fator Xa, a decisão de administrar agentes reversores possui evidência baixa e recomendação fraca a favor. No caso desses anticoagulantes orais diretos, o uso de reversores deve levar em conta o contexto clínico, a disponibilidade do agente e uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios.

Em pacientes não deambulantes, recomenda-se compressão pneumática intermitente desde a admissão, com evidência moderada e recomendação forte. A dose profilática de anticoagulante deve ser iniciada depois que a tomografia documentar hematoma estável, com evidência baixa e recomendação forte.

Para cirurgia, a diretriz recomenda técnica minimamente invasiva trans-sulcal para hemorragia lobar de 30 a 80 mL, com evidência moderada e recomendação forte. Em adultos com hemorragias intracerebrais supratentorial candidatos à evacuação cirúrgica (volume ≥ 30 mL), considerar técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (neurocirurgia estereotáxica, neuroendoscopia, aspiração do hematoma) em detrimento da craniotomia convencional para melhorar os desfechos clínicos, com evidência moderada e recomendação forte a favor., e evacuação urgente com drenagem ventricular externa em hematomas cerebelares acima de 15 mL quando houver hidrocefalia obstrutiva, compressão do tronco ou do quarto ventrículo, hemorragia intraventricular ou redução da consciência.

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Cuidado pós-AVC segue além da estabilização

Na prevenção secundária da hemorragia intracerebral espontânea, sugere-se pressão sistólica entre 120 e 130 mmHg, com evidência baixa e recomendação fraca, e pode-se iniciar ou manter estatina quando houver indicação cardiovascular bem documentada, também com evidência baixa e recomendação fraca.

Na reabilitação, a diretriz sugere contra mobilização muito precoce, nas primeiras 24 horas, com evidência baixa e recomendação fraca contra, mas recomenda cuidado multidisciplinar especializado, com evidência baixa e recomendação forte. O rastreamento rotineiro de déficit cognitivo e transtornos do humor recebe recomendação forte, apesar de evidência muito baixa.

A diretriz também recomenda incluir especialistas em cuidados paliativos na equipe interdisciplinar, com evidência moderada e recomendação forte, além de comunicação alinhada com familiares e representantes por reuniões regulares. Em casos com objetivos de cuidado discordantes, a diretriz recomenda um período terapêutico definido para manter tratamento intensivo e reavaliar resposta e prognóstico.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.