AAS e clopidogrel: uso do antiagregante plaquetário no AVC 

O antiagregante plaquetário exerce papel fundamental no manejo do AVC isquêmico de etiologia não cardioembólica, uma vez que sua função é atuar impedindo a formação de trombo intravascular reduzindo o risco de eventos isquêmicos relacionados a oclusão dos vasos. Neste artigo, revisamos AAS e clopidogrel, suas diferenças, quando indicar monoterapia ou uso combinado e os principais pontos de segurança, como risco de sangramento e falha terapêutica. 

AAS e clopidogrel: mecanismos e diferenças 

O AAS e o clopidogrel são antiagregantes plaquetários as quais que atuam reduzindo a formação de trombos intravasculares.  

O AAS atua inibindo a COX-1 de forma irreversível. Nas plaquetas, esse efeito leva ao bloqueio do tromboxano A2 (que tem ação agregante plaquetária).  Já o clopidogrel necessita de metabolização hepática, onde é ativado e atua bloqueando o P2Y12 de ADP nas plaquetas, também de forma irreversível.  

Cabe ressaltar que a resposta ao clopidogrel pode variar mediante polimorfismos em CYP2C19, enquanto a resposta ao AAS tende a ser mais uniforme. Do ponto de vista gastrointestinal, o clopidogrel tende a ser mais bem tolerado. 

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Quando indicar antiagregante plaquetário no AVC?

O uso de antiagregantes no AVC isquêmico de etiologia não cardioembólica é recomendado como parte do manejo. A introdução da medicação (AAS isolado ou combinação com clopidogrel) deve ser realizada o mais precocemente possível, para melhor benefício clínico na redução de risco de novos eventos cerebrovasculares.  

Uso combinado de AAS e clopidogrel 

O uso combinado de AAS e clopidogrel é recomendado em casos de AVC isquêmico minor (NIHSS < 5) ou em casos de AIT de alto risco (ABCD2 > 4). Seu uso combinado deve ser realizado por 21 a 90 dias, com melhor benefício introduzindo a medicação dentro de 48 horas do evento.   

Duração do tratamento com AAS e clopidogrel 

A recomendação de uso é de 21 dias a 90 dias.  Após 90 dias, é recomendado retirar o clopidogrel, mantendo apenas o AAS, devido risco de sangramento aumentado e ausência de benefício adicional após 90 dias.  

Risco de sangramento e como avaliar 

Existe um risco relativo de sangramento do trato gastrointestinal quando o paciente está em uso de AAS. Os principais fatores de risco relacionados a ocorrência de sangramento são incluem:  

• Presença de úlcera péptica 
• Gastrite relacionada ao H. Pylori 
• Uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroidais 
• Idosos 
• Tabagismo.  

Deve-se ficar atento a presença de dispepsia após introdução do AAS e a presença de dor abdominal aguda.  

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O que fazer em caso de sangramento agudo em uso de AAS?

Caso haja sangramento agudo em uso de AAS, estando o paciente utilizando a medicação como profilaxia secundária, seu uso não deve ser interrompido. Caso haja necessidade de interrupção da medicação, orienta-se retornar à medicação logo após confirmada a hemostasia, pelo risco de recorrência do evento vascular.  

Falha do antiagregante plaquetário 

Pode haver recorrência de evento cerebrovascular mesmo em uso adequado do AAS. Algumas teorias para essa falha incluem: 

• Má absorção da medicação 
• Variabilidades na expressão da COX e glicoproteínas 
• Má adesão 
• Subdose  

No caso do clopidogrel, pode haver falha relacionada a polimorfismo da CYP2C19.  

Situações especiais 

Em situações especiais, quando houver intolerância ou alergia ao AAS e clopidogrel, pode-se considerar outros antiagregantes, como o ticagrelor. Já nos casos de sangramento gastrointestinal alto, a conduta é realizar hemostasia e em casos de profilaxia secundária, retornar uso de AAS. 

O que não fazer no uso de AAS e clopidogrel? 

Não se recomenda manter o uso concomitante de AAS e clopidogrel por mais de 90 dias, pelo aumento de risco de sangramento do trato gastrointestinal.  

Recomenda-se evitar uso de anti-inflamatórios não esteroidais e esteroidais, em vigência de uso de antiagregante plaquetário, pelo aumento de risco de sangramento.  

Mensagens práticas para o médico 

O AVC isquêmico afeta parcela significativa da população e a instituição de profilaxia secundária é fundamental para reduzir o risco de recorrência dos eventos. Neste contexto, o AAS é uma medicação crucial no manejo pós AVC isquêmico de origem não cardioembólica, podendo ser utilizado isoladamente ou em combinação com clopidogrel por 21 a 90 dias. 

Situações especiais, como falha ao medicamento, alergia e sangramento do trato gastrointestinal, devem ser manejadas de forma individual, com orientação a pacientes e familiares quanto aos riscos e segurança de uso da medicação.