AAN 2025: Atualizações em epilepsia

A epilepsia afeta 1 a cada 26 indivíduos nos Estados Unidos. É condição frequentemente associada a comorbidades psiquiátricas e estigma social. Avanços em pesquisa para melhorar o diagnóstico, o tratamento e a qualidade de vida dos pacientes são essenciais. 

O Annual Meeting da American Academy of Neurology 2025, em San Diego, apresentou atualizações em terapias de epilepsia. Essa palestra foi conduzida pela Dra Kathryn Krulisky, da University of Utah. 

Quando realizar o teste genético?

Um estudo sobre a investigação etiológica de epilepsias encontrou 24% dos casos de uma coorte com causa indeterminada.  

A palestrante apresenta dados recentes que reforçam a importância do teste genético em pacientes com epilepsia de causa indefinida. De acordo com as recomendações da National Society of Genetic Counselors (NSGC), qualquer paciente com epilepsia não explicada deve ser considerado para teste genético, independentemente da idade ou do controle das crises. Essa diretriz considera o impacto clínico do diagnóstico genético, tanto em termos de prognóstico quanto de decisões terapêuticas e aconselhamento familiar. 

Em contraste, vale a pena expor a abordagem defendida pela International League Against Epilepsy (ILAE), com um foco mais direcionado e sindrômico. Essa instituição recomenda o teste genético principalmente em epilepsias com suspeita clínica de origem genética, como:

1) Encefalopatias epilépticas e do desenvolvimento de início precoce;

2) Epilepsias associadas a atraso do desenvolvimento, transtorno do espectro autista, ou múltiplas anomalias congênitas;

3) Epilepsias progressivas, como as mioclônicas progressivas;

4) Casos com histórico familiar sugestivo de padrão de herança mendeliana.

Para pacientes que se enquadram em critérios mais específicos (ex. epilepsia farmacorresistente não adquirida em avaliação pré-cirúrgica, epilepsia associada a malformações corticais), ambas as organizações reconhecem o valor da investigação genética. 

Entre os métodos disponíveis, a sequência do exoma completo é frequentemente a abordagem de primeira linha segundo a NSGC, enquanto painéis genéticos direcionados podem ser preferidos quando há limitação de cobertura por seguros de saúde. Em casos selecionados ou com resultados inconclusivos, pode-se considerar a sequência genômica total. 

Para suporte na interpretação dos achados, a palestrante destaca recursos como o ClinGen Clinical Genome Resources e o ClinVar, que podem auxiliar na avaliação da patogenicidade de variantes genéticas encontradas. 

Atualizações em planejamento familiar 

A prevalência de malformações congênitas em geral é estimada em torno de 2.4 a 2.9% dos casos.  

Em casos de mulheres com epilepsia em idade fértil, a escolha de medicamento anti-crise (MAC) mais adequada seria levetiracetam (3.5%), lamotrigina (3.1%) ou oxcarbazepina (3.1%) para avaliar uma redução no risco dessas malformações. Por outro lado, outros MACs devem ser evitados, como: valproato de sódio (9.7%) diante do risco de defeito de tubo neural, topiramato diante do risco de baixa idade gestacional e fenobarbital diante do risco de defeitos cardíacos e fendas palatinas. 

Para todas as mulheres com epilepsia que possuam ambição em gestar, a suplementação com ácido fólico em dose de pelo menos 0.4mg/dia deve ser prescrita tanto pré-concepção quanto durante a concepção para evitar o risco de defeito de tubo neural. 

Considerando a população masculina com epilepsia, a palestrante cita estudo em que o uso de carbamazepina e de valproato de sódio em monoterapia apresentaram associação com redução do volume de sêmen e número de espermatozoides. 

Atualização de atuação de MACs 

• Cenobamato: Trata-se de MAC que potencializa a inibição de canais de sódio voltagem-dependentes e atua como modulador alostérico positivo de canais GABAa. Em um estudo retrospectivo de mundo real conduzido por Peña-Ceballos et al.6, o cenobamato demonstrou eficácia relevante em pacientes com epilepsia focal altamente ativa (≥20 crises/mês) e ultra-refratária (falha de ≥6 terapias, incluindo cirurgia e estimulação do nervo vago).

Entre os 57 pacientes acompanhados por pelo menos três meses, 42.1% apresentaram redução de 75% a 99% na frequência de crises, 28.1% tiveram redução de 50% a 74%, e 5.3% atingiram liberdade de crises. O cenobamato também foi eficaz na abolição de crises tônico-clônicas generalizadas secundárias em 55.6% dos pacientes com esse subtipo.

A maioria dos respondedores utilizava doses ≥ 250 mg/dia, embora efeitos adversos como sonolência e fadiga tenham sido comuns em doses mais altas. Diante disso, recomenda-se cautela na titulação, com possível ajuste ou redução da polifarmácia associada (ex. clobazam, fenitoína) para minimizar interações farmacocinéticas e potencializar a tolerabilidade do tratamento. 

• Fenfluramina: atua nos receptores 5-HT1D, 2A, 2C e sigma-1, contribuindo para seu efeito anticonvulsivante. Trata-se de medicamento para pacientes com encefalopatias epilépticas de desenvolvimento com crises tônico-clônicas bilaterais. Possui aprovação do FDA para tratamento de síndrome de Lennox-Gastaut (em 2022) e Síndrome de Dravet em pacientes ≥ 2 anos (em 2020). 

Barreiras em adesão das MACs 

A palestrante informa estudo que aponta as principais barreiras para adesão dos MACs, sendo os três principais: queixas cognitivas, intolerância a eventos adversos e dificuldades de acesso. 

Em estudo publicado na Neurology8, foi avaliado eventos adversos comuns de MACs prescritas para adultos recém diagnosticados com epilepsia focal. A taxa de descontinuação de MACs foi de 42.1% para oxcarbazepina e carbamazepina, 34.8% para levetiracetam e 16.4% para lamotrigina. Considerando os efeitos colaterais da droga, a maior taxa de descontinuação foi com levetiracetam (18%) e a menor com lamotrigina (5%).  

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Terapias de resgate 

Em casos de pacientes com crises epilépticas prolongadas ou clusters de crises, a palestrante menciona MACs com formulação que apresentem biodisponibilidade mais rápida, como midazolam intranasal, diazepam intranasal, diazepam retal, diazepam bucal e até um dispositivo de resgate magnético de VNS (estimulação de nervo vago). 

Monitores remotos de tratamento 

A palestrante cita monitores como o Embrace, um dispositivo vestível aprovado pela FDA em 2018, capaz de detectar crises epilépticas generalizadas tônico-clônicas a partir de sinais eletrodérmicos e movimento. Ele permite o envio de alertas em tempo real para cuidadores via smartphone, contribuindo para resposta precoce e monitoramento remoto contínuo. 

Comentários finais 

Diante da alta prevalência, das comorbidades associadas e do estigma social, é essencial investir em pesquisa e inovação para aprimorar o cuidado em epilepsia. Avanços nesse campo podem reduzir o impacto da doença na saúde pública e melhorar significativamente a vida dos pacientes.