Caso clínico: Perda da consciência pós bloqueio espinhal

Paciente feminina, 37 anos, com história de alergia a dipirona, sem outra comorbidades, internada para realização de hemicolectomia devido à Doença de Crohn. 

Durante visita pré-anestésica paciente encontrava-se ansiosa, lúcida e orientada no tempo e espaço, em bom estado geral. Hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica e afebril. Sistema respiratório, cardiovascular, renal e neurológico sem alterações clínicas. Negava qualquer outra comorbidade além da alergia medicamentosa. Não fazia uso de nenhuma outra medicação fora as relacionadas a sua condição clínica. Preparo de cólon realizado com sucesso e relatando jejum de 8 horas. Realizado venóclise para começo de reposição da hidratação no quarto. 

Sinais vitais dentro dos limites da normalidade com PA 137 X 78 mmHg, FC 89 bpm e SPO2 em ar ambiente 97%. 

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Procedimento 

Realizada medicação pré-anestésica com midazolan na dose 15 mg SL e encaminhada ao centro cirúrgico. 

Equipe anestésica propôs a realização de anestesia geral com anestesia peridural para analgesia no pós-operatório. 

Paciente deu entrada no centro cirúrgico sem queixas, sonolenta, porém cooperativa e responsiva aos comandos verbais. Foi optado pela realização do bloqueio peridural com passagem de cateter anteriormente a indução anestésica. Paciente colocada em decúbito lateral esquerdo e realizado punção peridural em L2-L3, paramediana, com injeção de dose teste com 3 ml de lidocaína 2% com adrenalina 1:200.00 e passagem de cateter peridural. Durante a passagem do cateter houve uma certa dificuldade de progressão do mesmo. 

Em seguida administrado 15 ml de lidocaína 1% com 10 ml de Ropivacaìna 0,5% pelo cateter. Paciente colocada em decúbito dorsal quando começou a apresentar flacidez generalizada, sem resposta motora e perda da consciência com depressão respiratória. Acoplada a máscara de oxigênio e iniciado ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada sem intercorrências e sem dificuldades mesmo sem o uso de bloqueadores neuromusculares. Apresentou também durante o processo hipotensão severa de 65 x 34 mmHg e bradicardia de 48 bpm, que foram prontamente revertidas com uso de efedrina e atropina. 

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Após estabilização da paciente com liberação para a cirurgia, notou-se que havia saída de líquido claro pelo cateter de peridural. 

Qual a melhor hipótese diagnóstica? 

Resposta com explicativa 

Quando ocorre perda da força motora global, alteração de consciência com depressão respiratória após a realização de um bloqueio peridural, a primeira hipótese diagnóstica é a injeção inadvertida de anestésico local no espaço raquidiano, ou a chamada, raquianestesia total inadvertida. 

Pela proximidade dos espaços, anatomicamente falando, pode ocorrer perfuração do ligamento amarelo com o comprometimento da dura máter durante a realização do bloqueio peridural. Como a injeção de anestésico nessa técnica é realizada com maiores volumes, em torno de 30 a 40 ml, a anestesia raquidiana se instala de forma abrupta e completa, atingindo toda a medula espinhal e com o bloqueio das vias eferentes promovendo também uma analgesia completa. 

No caso em questão houve dificuldade de progressão do cateter de peridural, o que pode ter sido a causa da perfuração da dura máter. Após estabilizado a paciente, evidenciou-se saída de líquido pelo cateter, muito provavelmente líquor. Além disso, a intubação traqueal foi realizada de forma suave, sem a necessidade de nenhuma droga coadjuvante, o que contribuiu para o diagnóstico pelo quadro de relaxamento total. 

Não há tratamento específico para essa iatrogenia, devendo apenas realizar controle hemodinâmico e controle do padrão respiratório, o que foi feito de forma rápida e efetiva. 

O quadro é benigno e auto resolutivo, podendo variar entre alguns minutos até algumas horas. No caso clínico em questão, a paciente realizou a cirurgia sem intercorrências e foi extubada em sala, tendo alta para a RPA, lúcida e orientada, hemodinamicamente estável, sem dor. O cateter peridural foi retirado no final da cirurgia e não foi utilizado novamente durante o procedimento. 

A profilaxia é a melhor conduta nessa situação.