Caso clínico: Convulsão após bloqueio de plexo braqueal

Paciente feminina, 21 anos, sem comorbidades internada de forma ambulatorial para realização de cirurgia ortopédica para correção de fratura de rádio.

Realizada visita pré-anestésica. Paciente em bom estado geral, LOTE, sem queixas no momento. Relata ausência de comorbidades. Cirurgia prévia de cesariana há 7 meses sem complicações.

Nega asma, bronquite, pressão alta, diabetes, alergia a medicações ou alimentos, cardiopatias, pneumopatias ou qualquer outra doença. Não faz uso de nenhuma medicação de forma regular. Exames laboratoriais dentro da normalidade. Jejum satisfatório de 12 horas. ASA 1.

Encaminhada ao centro cirúrgico onde foi planejado a realização de bloqueio de plexo braquial com sedação para realização do procedimento.
Realizado venóclise com jelco 20, monitorização com oxímetro, pressão arterial não invasiva e cardioscópio.

Sinais vitais dentro dos parâmetros da normalidade com SPO2 97% em ar ambiente, PA: 136X78 mmHg e FC: 87 bpm. Administrado fentanila 50 mcg e midazolan 2,5 mg para maior conforto da paciente que permanecia lúcida e orientada durante todo o momento.

Paciente colocada em posição para realização do bloqueio anestésico. Realizado um bloqueio de plexo braquial perivascular subclaviano direito com procura de primeira costela. Não havia estimulador de nervo periférico tampouco ultrassom disponíveis na unidade hospitalar. Solução anestésica de 30 ml de Ropivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000.

Punção realizada com sucesso na primeira tentativa. Injeção administrada lentamente com aspiração intermitente, sempre mantendo contato verbal com a paciente. Depois de 15 ml injetados, paciente apresentou alteração do nível de consciência, permanecendo não responsiva com aumento da FC e PA. Imediatamente após iniciou-se quadro de convulsão tônico-clônica generalizada. Realizado oxigênio 100% em máscara e administrado diazepan na dose de 10 mg EV em bolus.

Paciente apresentou parada respiratória e foi prontamente intubada. Após alguns minutos paciente começou a apresentar aumento do nível de consciência e foi extubada e o procedimento adiado. Encaminhada a RPA para observação, permanecendo assintomática pelo resto do dia. Liberado dieta e cirurgia remarcada para o dia seguinte.

Veja também: Evidências de tenecteplase como trombolítico para AVC

Principal hipótese diagnóstica

Crise convulsiva durante a realização de um bloqueio de plexo braquial, deve-se pensar primeiramente em injeção intravascular inadvertida. Apesar da solução ter sido preparada com adrenalina para possível visualização de alterações hemodinâmicas durante o procedimento, nem sempre consegue-se evidenciar a tempo essas alterações, tornando muito importante a atenção constante do profissional anestesista durante o bloqueio com comunicação direta com o paciente.

Os anestésicos locais quando injetados de forma inadvertida em um vaso sanguíneo apresentam características tóxicas para os tecidos cardíacos e sistema nervoso central, sendo a convulsão um sinal importante dessa intercorrência.

Apesar de todos os cuidados terem sido tomados como o uso de adrenalina na solução e aspiração intermitente e injeção lenta, nem sempre uma injeção inadvertida pode ser evitada.

O tratamento imediato com um anticonvulsivante e oxigenioterapia foi fundamental, além da atenção direta ao padrão respiratório, como nesse caso, onde a paciente apresentou parada respiratória e foi prontamente intubada.

Além da convulsão, também pode ocorrer parada cardíaca, principalmente quando utilizadas determinadas classes de anestésicos mais cardiotóxicos como a Bupivacaina, porém nesse caso, a escolha da Ropivacaína como solução anestésica, foi de grande importância, evitando acometimento das fibras cardíacas.

A paciente foi operada no dia seguinte sem intercorrências.