Novas recomendações para o manejo da psoríase a suas comorbidades

A artrite psoriásica (PsA) é uma artropatia inflamatória heterogênea que faz parte do grupo das espondiloartrites. Dados recentes reforçam a importância de um diagnóstico preciso e precoce de modo a evitar o dano estrutural à articulação. Devido à falta de um biomarcador, atrasos diagnósticos frequentemente ocorrem, o que torna o diagnóstico da doença um desafio. Já foram publicados diversos guidelines para o diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica e suas comorbidades. Apesar disso, ainda existem lacunas não cobertas por eles que merecem ser discutidas como informações adicionais. Nesse sentido, foi criado um painel de especialistas com o objetivo de cobrir essas lacunas encontradas nas demais recomendações.

Métodos

A metodologia de consenso utilizada foi a Delphi. Um comitê executivo foi criado e composto por especialistas do Reino Unido com tempo médio de experiência de 20,1 anos (mínimo 1,5; máximo 30). Esse grupo foi composto por nove reumatologistas, um dermatologista, um médico da atenção básica e uma enfermeira especializada. Em um primeiro momento, foram discutidas as lacunas dos guidelines ou aquelas informações que mereceriam um suporte adicional para implementação na prática clínica. As informações foram divididas em 4 grupos: diagnóstico da PsA, avaliação da doença, comorbidades e manejo. Leia também: Multimorbidade na psoríase e o risco de progressão para artrite psoriásica

Considerações sobre o diagnóstico da PsA

Profissionais de saúde devem estar atentos para o fato de que qualquer pessoa com história pessoal ou familiar de psoríase pode desenvolver PsA, e que o acometimento axial pode estar presente em uma grande proporção dos pacientes. Os principais fatores de risco identificados para a PsA são: psoríase extensa ou de longa duração, acometimento ungueal, obesidade e parente de primeiro grau com psoríase. Dentre as manifestações clínicas que chamam a atenção para o diagnóstico de PsA, temos: dor nos calcanhares, artralgia, fadiga e entesite. Questionários clínicos de rastreamento possuem acurácia moderada para o rastreamento da PsA, mas a custo-efetividade e o número necessário para rastrear ainda não foram estabelecidos. Essas ferramentas não possuem valor diagnóstico; desse modo, a negatividade dos achados não exclui a PsA. Deve-se considerar o encaminhamento para o reumatologista com testes de rastreamento positivo sem nenhuma outra causa que explique os sintomas, ou nos pacientes com sintomas persistentes sem nenhuma outra explicação. Existe um atraso no diagnóstico da PsA em comparação com a artrite reumatoide, mas os exames de imagem não podem diagnosticar ou excluir PsA fora de um contexto apropriado.

Considerações sobre a avaliação da doença

É fundamental que a abordagem da PsA seja baseada na decisão compartilhada e que os objetivos do tratamento sejam discutidos entre os médicos e os pacientes. A avaliação holística envolve avaliação da atividade de doença, avaliação do impacto funcional e uma avaliação mais ampla do impacto baseada na perspectiva do paciente. Avaliações de desfechos relatados pelos pacientes (PRO) devem ser estimuladas e realizadas periodicamente. A avaliação mínima dos pacientes com PsA inclui as articulações, ênteses, coluna, pele e comorbidades. Nos pacientes com doença em atividade, os exames de imagem podem auxiliar na decisão sobre modificar ou escalar a terapia.

Considerações sobre as comorbidades

Os autores recomendam o uso de recomendações específicas para a condução das comorbidades, como dislipidemia, hipertensão, diabetes etc. Além disso, é importante a participação de uma equipe multidisciplinar, envolvendo a atenção básica e secundária, conforme a necessidade, de modo a otimizar o atingimento dos alvos terapêuticos para essas comorbidades. Na presença de obesidade, a perda ponderal deve ser estimulada e tratada proativamente de acordo com as recomendações locais. O mesmo é válido para a depressão e a doença hepática gordurosa relacionada ao metabolismo (MAFLD/MASH).

Considerações sobre o manejo da PsA

Na tomada de decisão sobre o tratamento, devemos levar em consideração a atividade de doença, o impacto funcional e na qualidade de vida e as comorbidades, com participação de outras especialidades, se necessário. Devido à grande pletora de recomendações nacionais e internacionais, os autores não fazem recomendações específicas sobre o tratamento e orientam que os guidelines atualmente publicados sejam seguidos. O uso de corticoterapia deve ser minimizado; para tal, alternativas devem ser buscadas de maneira proativa. O desmame de corticoterapia, caso presente, deve ser feito com cautela e o paciente deve ser informado a respeito do risco de flare grave da psoríase. O tabagismo deve ser desaconselhado e ativamente combatido. Exercícios físicos devem ser estimulados, com uma combinação de exercícios de fortalecimento e exercícios aeróbicos. Devemos levar em consideração a atividade de doença, as comorbidades e a preferência do paciente, no momento da prescrição. O uso da estratégia treat-to-target (T2T) é recomendada e todos os domínios devem ser contemplados. O MDA (Minimal Disease Activity) é a ferramenta recomendada. Saiba mais: O que determina a persistência de biológicos nos pacientes com artrite psoriásica?

Recomendações finais — Implicações para a prática clínica

Nos pacientes com suspeita de PsA, devemos analisar os seguintes fatores de risco: acometimento ungueal, longa duração de psoríase, acometimento cutâneo extenso, obesidade e história de psoríase em parente de primeiro grau. Os seguintes dados devem ser contemplados na história e exame físico: história familiar, sintomas axiais, psoríase em locais ocultos (prega interglútea, genitais, retroauricular e couro cabeludo) e histórico de doenças correlatas (doença inflamatória intestinal ou uveíte). O rastreamento de PsA nos pacientes com psoríase deve ser anual. A ferramenta mais utilizada é o PEST. No entanto, essa ferramenta apresenta baixa especificidade. O padrão-ouro para o diagnóstico da PsA é a avaliação clínica aprofundada pelo reumatologista, incluindo dados clínicos, laboratoriais e de imagem, em um contexto apropriado). Os critérios de classificação não são diagnóstico e não devem ser utilizados como checklist. Os questionários podem aumentar o reconhecimento da doença. Com relação aos exames de imagem, manifestações extra-articulares e entesite podem ser difíceis de se avaliar clinicamente, necessitando de exames complementares com frequência. Na avaliação dos exames, devemos considerar causas alternativas para inflamação aparente, como causas mecânicas e osteoartrite. Se houver suspeita de acometimento axial, a RM pode ser necessária. A radiografia simples não tem valor para confirmar ou excluir a PsA, de maneira isolada. A PsA apresenta importante impacto na qualidade de vida, e isso deve ser avaliado rotineiramente. No entanto, esse impacto pode ser causado não apenas pela PsA, mas também pelas comorbidades (por exemplo, fibromialgia). Sendo assim, isso deve ser identificado e tratado de maneira adequada. Na avaliação dos PRO, o PsAID-12 ou ferramenta semelhante deve ser considerado; as respostas individuais do PsAID-12 podem ser mais informativas sobre as necessidades do paciente, em contraposição ao escore numérico final. Na avaliação clínica, devemos avaliar 66/68 articulações, e não apenas 28. Na avaliação da entesite, o uso de LEI é o mínimo recomendado, mas outros podem ser incorporados. O interrogatório sobre sintomas axiais deve ser efeito e a solicitação de RM deve ser realizada nos casos suspeitos. Além disso, a avaliação da pele deve ser feita em todas as consultas; caso a área de superfície corporal acometida ultrapasse 3 palmas das mãos, devemos encaminhar ao dermatologista. A ultrassonografia e a RM podem complementar o exame físico. A identificação de alterações estruturais coloca o paciente sob risco de progressão. Dentre as comorbidades, o rastreamento para doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, diabetes, MASLD/MASH, infecções crônicas, saúde óssea, fibromialgia, saúde reprodutiva e mental deve ser realizado periodicamente. A obesidade e os transtornos mentais impactam diretamente a atividade da PsA. Ao realizar a seleção dos tratamentos para obesidade e dos transtornos mentais, devemos nos atentar para interações medicamentosas, de modo a minimizar o risco de eventos adversos; monitorização frequente é recomendada para pacientes de uso de drogas potencialmente hepatotóxicas. Além disso, a interrupção do tabagismo deve ser estimulada. O uso de corticoide deve ser restringido, dados os riscos de eventos adversos. Ainda existe papel para corticoide intramuscular ou intra-articular em casos selecionados, mas esses devem ser evitados, se possível, e idealmente reservados para casos nos quais outras terapias sistêmicas concomitantes já tenham sido iniciadas. O uso de corticoide oral deve ser evitado pelo maior risco de reativação cutânea grave (mesmo nos casos inicialmente leves). Com relação ao exercício físico, não existe uma recomendação específica sobre quais tipos de exercícios são recomendados na PsA. O HIIT parece ser benéfico e demonstrou benefício nos pacientes com doença estável. Os benefícios gerais da atividade física parecem se sobrepor ao risco de piora das manifestações musculoesqueléticas. O diagnóstico precoce é importante nas diversas artropatias inflamatórias. Na PsA, o fenótipo pode evoluir e se agravar com o tempo; sendo assim, terapia precoce pode alterar o curso da doença. O uso da estratégia T2T é recomendada e promove melhora clínica, de qualidade de vida e de imagem. Ao implementar essa estratégia, os médicos devem retirar o calçado dos pacientes e realizar a contagem de 66/68 articulações (e não apenas 28); o LEI é um índice rápido, fácil e específico para PsA; MDA é o padrão-ouro na avaliação da PsA; devemos incluir o PsAID/PRO) na avaliação.