Recomendações para o manejo da fragilidade na DRC: um relatório de consenso

Fragilidade é uma condição de maior vulnerabilidade a eventos estressantes, decorrente da diminuição do funcionamento de múltiplos sistemas fisiológicos associado ao envelhecimento. Pessoas frágeis podem apresentar uma piora desproporcional diante de situações como infecções ou traumas.

A fragilidade na doença renal crônica (DRC) é frequente e tem peso prognóstico relevante. Revisões sistemáticas recentes estimam uma prevalência de 35% a 38% na DRC, incluindo dos pacientes em terapia renal substitutiva (TRS), contra 7% a 24% na população idosa geral. Esse quadro está associado a hospitalizações, mortalidade e pior qualidade de vida. O aumento de risco é atribuído a sarcopenia, toxinas urêmicas, inflamação e envelhecimento celular precoce. 

A diretriz de 2017 do European Renal Best Practice sobre idosos com DRC já considerava a fragilidade, mas documentos internacionais posteriores não a trataram como foco central. Para preencher essas lacunas, um consenso internacional publicado na Nature Reviews Nephrology reuniu 63 declarações em quatro domínios: avaliação, intervenções sobre fatores modificáveis, decisão entre manejo conservador e TRS e cuidado na DRC estágio 5. 

A conferência ocorreu em Hong Kong, em janeiro de 2026, com 28 especialistas de cinco continentes, de nefrologia, geriatria, reabilitação, paliativos e nutrição, além de um paciente transplantado renal, todos esses com interesse comum na fragilidade na doença renal. Pelo método Delphi modificado, quatro grupos revisaram a literatura nos seis meses anteriores. A aprovação exigia concordância acima de 85%; 60 declarações passaram na primeira rodada e três após revisão. O texto diferencia recomendações, de maior força, e sugestões. 

Saiba mais: CPN 2025: Cuidando do paciente idoso/frágil com DRC 

Quais ferramentas de avaliação de fragilidade o consenso prioriza? 

Recomenda-se usar uma ferramenta validada de avaliação de fragilidade para avaliar a fragilidade em pacientes com doença renal crônica. A sugestão é iniciar a avaliação por uma ferramenta de triagem mais simples, como a Clinical Frailty Scale (CFS) e a escala FRAIL, de alto valor preditivo negativo. Os positivos seguem para ferramentas multidimensionais com escores desagregados, como a Edmonton Frail Scale (EFS) e o Tilburg Frailty Indicator (TFI), que apontam déficits específicos. Recomenda-se então a avaliação geriátrica ampla (AGA) para planejar intervenções. Deve-se evitar a impressão clínica subjetiva e testes físicos isolados. 

Deve ser realizado rotineiramente o rastreio a partir dos 65 anos, inclusive em diálise ou após transplante, e em jovens com sarcopenia ou desnutrição. A reavaliação ocorre a cada seis a 12 meses, ou a cada dois a três meses após eventos como internação, queda ou lesão renal aguda. Em hemodiálise, o momento da avaliação deve ser padronizado em relação à sessão. 

Treino resistido e maior ingestão proteica lideram as intervenções sugeridas 

O KDIGO 2024 sugere a prática de atividade física de intensidade moderada por um período cumulativo de pelo menos 150 minutos por semana, ou em um nível compatível com sua tolerância cardiovascular e física. O artigo endossa essa orientação. Em idosos da população geral, o treino resistido foi a modalidade mais eficaz (certeza baixa a moderada). 

Na nutrição, há mudança em relação à meta de 0,8 g/kg/dia do KDIGO para a DRC em geral: sugere-se ingestão proteica de 1,0 a 1,3 g/kg/dia para idosos frágeis, sem ultrapassar o limite superior, e aporte energético de 30 kcal/kg/dia, com flexibilização de restrições dietéticas e apoio de nutricionista. 

Outras sugestões incluem tratar transtornos do humor, usar exercício para sintomas depressivos e otimizar medicamentos com retirada de medicamentos não essenciais, idealmente com a supervisão de um farmacêutico. Abordagens multicomponentes podem superar intervenções isoladas.

Saiba mais: ACP 2026: Desprescrição em idosos na prática da geriatria 

Manejo renal conservador ganha papel de tratamento ativo na fragilidade elevada

O consenso propõe o modelo SPEAK: rastrear com ferramentas validadas, colocar a pessoa em primeiro lugar, explorar cultura e incerteza, alinhar tratamentos a prioridades e prognóstico e manter reavaliação contínua. Recomenda-se preferir instrumentos que incluam cognição, humor e vulnerabilidade social, como EFS, TFI ou Groningen Frailty Indicator. 

A pontuação sobre fragilidade deve ajudar a escolha do tratamento, não determiná-la, e nunca deve ser usada como contraindicação à TRS. Para pacientes muito frágeis com baixa chance de ganho em sobrevida ou qualidade de vida, sugere-se apresentar o manejo conservador como tratamento ativo, com probabilidade igual ou maior de atingir seus objetivos. É necessário avaliar a capacidade individual, se é possível um cuidado de suporte renal precoce e planejamento antecipado de cuidados. Além de alinhar quais os objetivos de vida, valores, contexto clínico e social de cada pessoa. 

Saiba mais: O tratamento conservador na doença renal crônica terminal no idoso 

Individualizar a diálise em idosos frágeis e rever a indicação de transplante renal 

Precisamos adequar a diálise e transplante renal de forma individualizada, com expectativas claras sobre benefícios, riscos e peso do tratamento, além de oferecer opção de diálise domiciliar (pouco disponível no Brasil), diálise peritoneal ou hemodiálise assistida em centros  de HD, conforme os objetivos do paciente. Sugere-se priorizar funcionalidade, qualidade de vida e controle de sintomas sobre metas convencionais rígidas, individualizar dose e frequência e discutir cedo a possibilidade de interrupção. O monitoramento sugerido é a cada dois a três meses no primeiro ano de TRS. 

No transplante, a elegibilidade deve considerar a trajetória da fragilidade, comorbidades e metas quanto aos benefícios do tratamento; a fragilidade física pode melhorar, mas componentes ligados ao envelhecimento tendem a persistir. 

Evidência limitada exige decisão compartilhada na aplicação clínica 

Sim, as evidências aqui são limitadas. Muitas ferramentas foram validadas em coortes mais jovens, parte das intervenções foi extrapolada de idosos sem DRC e apenas um representante de pacientes participou. 

Para nefrologistas e clínicos de ambulatório, a mensagem é aplicar um rastreador rápido na DRC a partir dos 65 anos, aprofundar a avaliação nos positivos e atuar sobre sedentarismo, baixa ingestão de proteínas, polifarmácia e isolamento social. A escala FRAIL, que dispensa treinamento e equipamentos, favorece serviços com poucos recursos. Integrar a fragilidade na doença renal crônica à decisão compartilhada sobre manejo conservador, diálise ou transplante alinha o cuidado ao que mais importa para cada paciente. 

Este artigo tem vários quadros e explicações aqui resumidas brevemente. Para o médico que trabalha em hemodiálise, ambulatórios de pacientes com DRC e geriatras, vale a pena a leitura completa do mesmo. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.