Hemodiafiltração e técnicas convectivas podem reduzir mortalidade em hemodiálise

A hemodiafiltração (HDF) e as demais modalidades convectivas, como a hemofiltração (HF) e a biofiltração sem acetato (AFB), removem moléculas médias e de maior peso molecular com mais eficiência do que a hemodiálise (HD) convencional, baseada na difusão. Essa depuração ampliada, somada ao uso de Dialisato ultrapuro, sustenta a hipótese de menos sintomas e melhores desfechos em longo prazo para adultos com doença renal crônica (DRC) dialítica. 

A relevância clínica é direta. Entre pacientes em hemodiálise crônica, a mortalidade anual varia de 10% a 20%, a sobrevida em cinco anos fica em torno de 41% e a qualidade de vida é marcadamente comprometida. A adoção da diálise convectiva, por sua vez, varia muito entre países: em 2010, a proporção de pacientes incidentes em HDF na Europa ia de 1,1% na Holanda a 27% na Bélgica. 

A versão anterior desta revisão, de 2015, com 40 ensaios, apontava pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade geral e possível redução da mortalidade cardiovascular, ambas com baixa certeza. A atualização de 2026 incorporou 24 novos estudos (3.414 pacientes) e alterou as conclusões. 

Como a revisão Cochrane comparou as modalidades dialíticas? 

Trata-se de revisão sistemática com metanálise de ensaios randomizados e quase randomizados, com busca até abril de 2025. Foram elegíveis adultos com doença renal crônica em diálise extracorpórea. 

A comparação principal opôs terapias convectivas à hemodiálise de alto ou baixo fluxo. Também foram analisadas comparações diretas entre técnicas convectivas e entre hemodiálise expandida (HDx), que utiliza dialisadores de médio corte (MCO), e a HDF e HD. 

Os desfechos críticos seguiram a iniciativa SONG-HD: mortalidade geral, mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares fatais e não fatais, fadiga e problemas de acesso vascular. Internações, qualidade de vida, sintomas adversos e pressão arterial foram desfechos importantes; Kt/V de ureia e β2 microglobulina, desfechos substitutos. A certeza da evidência foi graduada pelo GRADE, e estava prevista análise de subgrupo para hemodiafiltração de alto volume (≥ 23 L por sessão).

Foram incluídos 62 estudos (6.897 participantes), dos quais 54 (6.525 participantes) compararam técnicas convectivas com hemodiálise. Quase todos os estudos com hemodiafiltração usaram a modalidade online, e o tamanho amostral variou de 5 a 1.360 participantes (mediana de 31). Entre os ensaios incluídos está o brasileiro HDFIT.

Diálise convectiva associada a menor mortalidade geral e cardiovascular 

Em comparação à hemodiálise, a diálise convectiva provavelmente reduz a mortalidade geral (RR 0,88; IC95% 0,80-0,96; I² = 0%; 15 estudos; 5.463 participantes; certeza moderada). Em valores absolutos, o risco passou de 244 para 215 por 1.000 pacientes, ou seja, 29 óbitos a menos por 1.000, com mediana de seguimento  27 meses. 

A redução também ocorreu na mortalidade cardiovascular (RR 0,78; IC95% 0,66-0,92; I² = 0%; nove estudos; 4.761 participantes; certeza moderada), de 110 para 86 por 1.000 pacientes com mediana de seguimento de 36 meses. Nos dois desfechos, a certeza foi rebaixada por evidência indireta, decorrente da heterogeneidade clínica na forma como HDF e HD foram prescritas entre os estudos. 

Os eventos cardiovasculares fatais e não fatais provavelmente não diferem (RR 1,05; IC95% 0,90-1,22; dois estudos; 2.074 participantes). A única análise de subgrupo possível, com alvo de HDF de alto volume, não mostrou diferença em relação aos demais estudos quanto à mortalidade geral.

Segundo os autores, reverter o benefício cardiovascular exigiria mais de 4.950 participantes adicionais e 288 óbitos por braço, enquanto o achado de mortalidade geral seria mais sensível a novos dados. No CONVINCE, um dos maiores ensaios, a redução de mortalidade foi impulsionada por mortalidade não cardiovasculares, em período coincidente com a pandemia de covid-19 e sem adjudicação formal dos desfechos. Para os autores, parte dos óbitos cardiovasculares em pacientes com Covid-19 pode ter sido classificada como infecciosa. 

Qualidade de vida em diálise pode não diferir entre as técnicas 

Para os desfechos centrados no paciente, a evidência é de baixa certeza e provém, em geral, de estudo único. Não houve diferença na fadiga pelo escore PROMIS (DM −0,95; IC95% −2,50 a 0,60), nos problemas de acesso vascular (RR 0,87; IC95% 0,50-1,50), de internações (RR 1,14; IC95% 0,96-1,37) nem no componente físico da qualidade de vida (DM 0,66; IC95% −1,08 a 2,40). 

A HDF reduziu a taxa de hipotensão intradialítica no ESHOL (razão de taxas 0,72; IC95% 0,65–0,79), que não definiu o critério de hipotensão; outros ensaios não mostraram diferença. A terapia convectiva pode ainda reduzir a β2 microglobulina sérica pré-dialítica (DM −5,69 mg/L; IC95% −8,83 a −2,55), mas a evidência é muito incerta, com alta heterogeneidade entre os estudos.  

As comparações diretas entre técnicas convectivas foram pequenas e sem poder estatístico para detectar diferenças. Frente à hemodiafiltração, a hemodiálise expandida não mostrou diferença na mortalidade em um único ensaio (CARTOON: RR 0,86; IC95% 0,18-4,01; 80 participantes, baixa certeza). 

Saiba mais: A suplementação de ômega 3 reduz eventos em pacientes em hemodiálise? 

Reavaliar a prescrição da terapia renal substitutiva crônica 

A revisão Cochrane reúne evidência randomizada, de certeza moderada e com efeitos homogêneos entre os estudos, de que a HDF e outras modalidades convectivas provavelmente reduzem a mortalidade geral e cardiovascular de adultos com falência renal, com certeza moderada e efeitos homogêneos entre os estudos. Para os autores, o benefício de sobrevida é plausível, clinicamente relevante e justifica maior incorporação dessas terapias na rotina. 

Há ressalvas. Muitos ensaios eram abertos, e estudos como ESHOL e TURKISH HDF excluíram ou retiraram do braço ativo pacientes com acesso vascular inadequado ou baixo fluxo sanguíneo. Os autores não rebaixaram a certeza por risco de viés, por considerarem a mortalidade um desfecho objetivo. A heterogeneidade na prescrição impede definir o volume convectivo ideal, e faltam dados para identificar subgrupos com maior benefício. 

No contexto brasileiro, o nefrologista pode incluir a hemodiafiltração entre as opções com potencial de ganho de sobrevida ao discutir a prescrição dialítica, sem prometer melhora de fadiga, internação ou qualidade de vida. A ampliação do acesso depende de lacunas apontadas pela própria revisão, como a prontidão dos sistemas de saúde, custo-efetividade e acesso equitativo à diálise convectiva. A hemodiálise expandida ainda carece de dados sobre mortalidade e eventos cardiovasculares. 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.