Mortes por asfixia (asfixiologia forense): classificação e sinais diagnósticos

Traumatologia ou Lesonologia Médico-Legal é um dos maiores capítulos dentro do estudo da especialidade Medicina Legal e Perícia Médica; nele se investiga o mecanismo que originou o trauma e a lesão por ele provocada (Paradigma médico-legal: a lesão é que caracteriza o agente). Trauma é definido como uma energia de ordem externa sobre o individuo, modificando seu estado de equilíbrio fisiológico (com ou sem tradução morfológica) de modo reversível ou irreversível; e lesão é traduzida como alteração estrutural proveniente de uma agressão ao organismo. 

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Estratificação

Os agentes vulnerantes são estratificados de acordo com características em comum:  

• Flamínio Fávero adota a classificação de Borri:
  • Mecânica, Física, Química, Físico-química, Bioquímica, Biodinâmica e Mista; 
• Helio Gomes, por sua vez, as divide entre:
  • Física (mecânica, barométrica, térmica , elétrica, radiante); 
  • Química (venenos, cáusticos);
  • Físico-Química.

Analisando especificamente as energias de ordem físico-química, são aquelas que impedem a passagem do ar pelas vias respiratórias e alteram a bioquímica do sangue, produzindo um fenômeno conhecido como asfixia. 

Para que ocorra a Hematose (transformação do sangue venoso em sangue arterial nos alvéolos pulmonares, através de uma troca de gases devido à diferença de concentração de oxigênio e gás carbônico por difusão), são necessários diversos fatores como o meio ambiente e composição dos gases — aéreo, sólido, liquido ou outros gases inertes —, orifícios e vias aéreas permeáveis, elasticidade do tórax, expansão pulmonar, ventilação pulmonar, circulação e bioquímica sanguínea e pressão atmosférica compatível; qualquer prejuízo em alguma dessas fases podem gerar déficit na troca gasosa. 

Classicamente o que se estuda na Asfixiologia Forense são os estados em que o prejuízo da ventilação pulmonar são causadas por meios mecânicos como enforcamento, estrangulamento, esganadura, mas também existem outros mecanismos de asfixia que serão detalhados a seguir.

Os efeitos da redução de oxigênio do sangue arterial (hipoxemia) e aumento do teor de CO2 (hipercapnia) se dividem em fase cerebral, fase de excitação cortical e medular, fase respiratória e cardíaca com o aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, sonolência, obnubilação, fraqueza muscular, cefaleia, cianose, náuseas e vômitos, convulsões, coma e morte.

Existem sinais gerais de asfixia, presentes na maioria dos casos, mas importante frisar que não são patognomônicos, mas orientam quanto a ocorrência de um quadro possivelmente asfíxico, sendo eles sinais externos e internos.

• Sinais externos: Cianose, exoftalmia, hemorragia conjuntival, petéquias em pele e mucosa, protrusão da língua, espuma na boca e narinas e hipóstases precoces, escuras e abundantes 
• Sinais internos: Manchas de Tardieu (equimoses diminutas, localizadas na pleura visceral, sulcos interlobares e bordas dos pulmões, pericárdio, entre outros órgãos abdominais com coloração violácea, número variável, esparsas ou aglomeradas), congestão polivisceral, sangue fluído e escuro e demais sinais específicos de cada tipo de asfixia (ex: manchas de Paltauf, máscara equimótica de Morestin, congestão compressiva de Perthes, sinal de Valentin, sinal de Brouardel, sinal de Niles, sinal de Amussat-Divergie-Hoffmann, entre outros.)

As mortes asfixicas podem ser divididas em naturais (doenças que reduzem a ventilação ou circulação pulmonar ou que provoque tal dificuldade) e violentas (decorrentes de traumatismo).

Subtipos: 

• Anoxia ou hipóxia — causas externas ou internas;
• Anoxia de ventilação ou anóxica;
• Anoxia anêmica;
• Anoxia de circulação e de estase;
• Anoxia tissular ou histotóxica;
• Apneia sem acumulo de gás carbônico;
• Asfixias mecânicas;
• Anoxia com acapneia;
• Anoxia com hipercapneia: acumulo de gás carbônico.

Classificação (Oscar Freire e Flamínio Fávero): 

Alteração da dinâmica respiratória:

• Constrição cervical:
  1. Enforcamento: asfixia mecânica produzida por constrição cervical por meio de um laço acionado pelo peso da própria vitima (pode ser por suspensão completa ou incompleta, e na maioria das vezes é de origem suicida).
  2. Estrangulamento: asfixia por constrição do pescoço por um laço acionado por meio diverso ao peso da vitima (podendo ser homicida ou acidental).
  3. Esganadura: asfixia por constrição do pescoço exercida pelas mãos do agressor. 
     • Carga aproximada para obliteração das vias aéreas e vasos do pescoço:
       • 2 Kg obliteram as jugulares 
       • 5 Kg obliteram as carótidas 
       • 25 Kg obliteram as artérias vertebrais
       • 10 Kg obliteram a laringe
       • 25kg obliteram a traqueia. 

• Obstrução das vias aéreas ou impedimento da expansão da caixa torácica: 
  1. Sufocação direta: asfixia mecânica com obstrução à penetração do ar nas vias respiratórias desde o nariz/boca até a traqueia. (ex: engasgue – corpo estranho) 
  2. Sufocação indireta: Aquela causa pela compressão externa do tórax, impedindo os movimentos respiratórios.

* Sufocação Posicional: Crucificação ou individuo em posição de “cabeça para baixo” — Mecanismo de morte: Fadiga aguda dos músculos da respiração, seguida de apneia e anoxia.
* Pela compressão torácica há dificuldade no retorno venoso pelas veias cavas superior e inferior e o enchimento cardíaco. O sangue fica acumulado no sistema venoso, com grande aumento da pressão nas extremidades venosas dos capilares e vênulas.
* Face de cor arroxeada bem escura devido a numerosas petéquias, conhecida como Máscara Equimótica de Morestin.
* Fratura de costelas, sinais externos de luta ou araste podem ser encontradas nesse e em outros casos.
* Em movimentos de imobilização onde se projeta o peso do corpo sobre o outro, em soterramentos, dispersão de grandes multidões com pisoteamento ou compressão em locais confinados, esse mecanismo de sufocação indireta também pode ser encontrado, a depender dos sinais encontrados no exame necroscópico.

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Modificações do meio ambiente: 

1. 1. Soterramento (meio pulvurulento) 
   2. Afogamento (meio líquido)
      Fisiopatologia do óbito:
      • Fase de defesa, resistência e exaustão ao afogamento.
      • Fase de surpresa e de dispneia
      • Fase de resistência com a parada movimentos respiratórios
      • Fase de exaustão: inspiração profunda, asfixia com perda da consciência, insensibilidade, convulsões e morte.
   3. Confinamento (ambientes fechados, por vez acidental ou aglomerações)
   4. Gases inertes:  Asfixia produzida pela substituição do ar por um gás inerte não tóxico.

A conclusão de um laudo em morte por asfixia depende de diversos fatores particulares em análise com um exame necroscópico detalhado, podendo ser complementado com estudo químico-laboratorial; a complementação da investigação depende da análise do local dos fatos, depoimento de testemunhas, entre outros para identificação do suspeito e outras elucidações do caso.

Referências bibliográficas: 

• França GV. Medicina Legal, 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p. 01.
• Hercules, HC. Medicina Legal – Texto e Atlas. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.