O papel do Teste de Coombs Indireto (TCI) na prática clínica

O teste da antiglobulina humana indireta (TAI), mais conhecido como teste de Coombs indireto (TCI), é um exame imuno-hematológico cujo principal objetivo é a determinação da sensibilização de eritrócitos (hemácias) “in vitro“, por meio de testes de hemaglutinação. 

Demonstrado de forma inédita por Moreschi em 1908, o TCI somente seria descrito em 1945 por Coombs, Mourant e Race. Apesar de antigo, o teste ainda é largamente utilizado – com algumas variações metodológicas – até os dias de hoje. 

Teste de Coombs Indireto (TCI) 

Ao contrário do teste da antiglobulina humana direta (TAD), também chamado de teste de Coombs direto (TCD), que detecta hemácias revestidas “in vivo” por imunoglobulinas (ex.: IgG) e/ou frações do complemento (ex.: C3), o TCI é capaz de avaliar a presença de anticorpos incompletos (não aglutinantes) no soro do paciente, utilizando, notadamente, técnicas em tubo, gel centrifugação ou ensaio de adesão de hemácias em fase sólida (SPRCA). 

 

​​Teste	​Princípio	​Resultado positivo
​Coombs direto	​Adição de anti-globulina humana aos eritrócitos do paciente para detectar anticorpos ou complemento diretamente ligados à superfície das hemácias do paciente.	​Hemaglutinação
​Coombs indireto	​Adição do plasma do paciente em eritrócitos de um doador seguida pela adição de anti-globulina humana para detectar anticorpos inicialmente livres no soro do paciente.	​Hemaglutinação​

Classicamente, esse teste é realizado em tubos de hemólise, sendo dividido em 4 etapas:  

1. Coleta da amostra;  
2. Incubação do soro do paciente com hemácias de um doador em solução salina em temperatura ambiente (37°C) – espera-se, em caso de positividade, a ligação dos anticorpos presentes no soro do paciente aos antígenos expressos pelas hemácias do doador; 
3. Lavagem das hemácias; 
4. Fase de Coombs – adição de reagente da antiglobulina (soro de Coombs), responsável por gerar aglutinação diante da presença de anticorpos, inicialmente no soro do paciente, agora adsorvidos aos antígenos das hemácias do doador. 

As primeiras etapas são mais eficazes para detectar anticorpos da classe IgM e as últimas os do tipo IgG. 

Na fase de Coombs – a etapa mais importante para a avaliação dos anticorpos IgG – é adicionado o soro de antiglobulina humana (AGH)/soro de Coombs, que pode ser poliespecífico (atividade anti-IgG e anti-C3) ou monoespecífico (atividade anti-IgG, apenas). 

As técnicas baseadas em gel centrifugação, mais modernas e amplamente disponíveis comercialmente, utilizam microtubos dispostos em cartelas ou cartões industrializados, prontos para uso, permitindo uma melhor padronização, leitura e acurácia diagnóstica. 

Já o ensaio de adesão de hemácias em fase sólida (SPRCA), um método mais preciso, é uma técnica imunológica onde o antígeno/anticorpo é imobilizado em um meio sólido, que utiliza hemácias como um indicador de ponto final. 

Indicações clínicas 

O TCI é muito importante e utilizado, particularmente, no contexto da medicina transfusional e na avaliação de gestantes/puérperas.  

Algumas de suas principais indicações são: 

• Provas de compatibilidade transfusional; 

• Estudo de reações transfusionais hemolíticas; 

• Avaliação pré-natal; 

• Investigação de incompatibilidade materno-fetal. 

Essas duas últimas – mas não menos importantes – indicações clínicas, são particularmente utilizadas por ginecologistas e obstetras no contexto do acompanhamento pré-natal de gestantes Rh negativas, para avaliação de fetos com risco aumentado de anemia fetal e doença hemolítica perinatal.  

Numa primeira gestação, mães Rh negativas que tiveram contato com o sangue de um bebê Rh positivo podem ser sensibilizadas e desenvolver anticorpos contra a proteína Rh. Nesse contexto, no curso dessa primeira gestação, não há risco para a mãe ou feto, já que essa resposta imune primária é lenta e desencadeia a produção de anticorpos do tipo IgM (que não são capazes de cruzar a barreira placentária). 

Todavia, em uma eventual próxima gravidez de feto Rh positivo, uma nova resposta imunológica – dessa vez com uma produção importante de anticorpos IgG (os quais possuem a característica de cruzar a barreira placentária) – pode reagir com as hemácias do bebê, levando a diferentes graus de hemólise fetal intraútero. 

Veja também: Qual o valor do coombs indireto positivo indicativo de investigação fetal?

Causas de erros no TCI 

Diversos fatores pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos podem prejudicar a sua correta execução e, em última análise, interferir no resultado final. 

​​Falso-positivos

​Falso-negativos

​Inadequação da amostra (não refrigerada, coagulada ou com contaminação bacteriana);  ​Contaminação bacteriana da salina utilizada na lavagem;  ​Células autoaglutináveis;   ​Células com teste da antiglobulina direto positivo (TAD);   ​Salina contaminada por metais pesados ou sílica coloidal;  ​Anticorpos contaminantes no reagente antiglobulina humana;  ​Tubos de vidro sujos;  ​Centrifugação excessiva.

​Lavagem inadequada ou imprópria das células;   ​Reagente antiglobulina humana não reativo;   ​Reagente antiglobulina humana não adicionado;   ​Soro não adicionado no teste indireto;   ​Condições inadequadas de incubação;  ​Suspensão de células muito diluída ou concentrada;   ​Pouca ou excessiva centrifugação;   ​Erro na leitura do resultado.​

Mensagens finais: 

• O teste de Coombs Indireto (TCI) é uma importante ferramenta para a investigação da presença de anticorpos anti-eritrocitários não aglutinantes dispersos no soro dos pacientes; 
• As principais indicações são para avaliação de compatibilidade transfusional, investigação de reações transfusionais hemolíticas, avaliação pré-natal e pesquisa de incompatibilidade materno-fetal; 
• Avanços metodológicos – em relação à técnica manual tradicional em tubo – foram realizados para automatizar os processos, mitigar os interferentes e melhorar a acurácia diagnóstica.

*Texto revisado e complementado pelo editor médico de Clínica Médica Leandro Lima da Silva.