Hemólise: quais as possíveis causas e como identificar

Atualmente, as maiores causas de erros laboratoriais são referentes à etapa pré-analítica. E dentre todas, a hemólise é a mais prevalente. 

Estima-se que 70% de todas as decisões médicas são tomadas com base na interpretação dos resultados de exames complementares e, dessa forma, o Laboratório Clínico contribui de maneira fundamental para uma boa prática médica. Exames com resultados precisos e confiáveis colaboram para um desfecho favorável do paciente, reduzindo os índices de morbimortalidade e eventuais iatrogenias. 

No passado, grande parte dos erros laboratoriais aconteciam na fase analítica, ou seja, durante a execução do exame propriamente dita. Com a evolução tecnológica, permitiu-se a implementação de metodologias e kits diagnósticos mais modernos, programas de proficiência laboratorial, automação de procedimentos e de aparelhos, melhorando de sobremaneira a precisão e exatidão nesta etapa. 

Hoje em dia, por ainda depender muito de procedimentos manuais (“fator humano”), as maiores causas de não conformidades no ambiente laboratorial são referentes à etapa pré-analítica. E dentre todas as inadequações pré-analíticas, a mais prevalente é a causada pela hemólise (representando de 40% a 70% das amostras inapropriadas). 

Veja também: Como interpretar um hemograma: o que o clínico deve saber – Parte I

 

Hemólise

A hemólise tem origem do grego hemo (sangue) e lyse (ruptura). Ela refere-se, principalmente, ao extravasamento de componentes intracelulares eritrocitários (glóbulos vermelhos) para o meio extracelular, devido ao rompimento das membranas celulares.  

Após a etapa de centrifugação da amostra, a hemólise torna-se visível no soro ou plasma, gerando uma coloração avermelhada, de intensidade variável, e diretamente proporcional ao grau de hemólise, decorrente da presença de hemoglobina liberada pelas hemácias lisadas. Alguns equipamentos laboratoriais automatizados são capazes, além de detectar, quantificar o grau de hemólise e outras variáveis (ex.: icterícia, turbidez), gerando sinais de alarme (flags). 

Alguns parâmetros laboratoriais são mais afetados pela hemólise (em maior ou menor intensidade), levando a algumas interferências nas determinações ou falsos aumentos ou reduções das suas concentrações. Dentre os exames mais suscetíveis, podemos citar: AST (TGO), ALT (TGP), fosfatase alcalina (FA), GGT, bilirrubinas, lactato desidrogenase (LDH), magnésio, fósforo, potássio, cálcio, aldolase, creatino fosfoquinase (CK), troponinas, glicose, sódio, cloro, ferro, lipase, insulina, T4, proteína total, albumina, fosfatase ácida. 

Leia mais: Qual a importância da ordem correta na coleta de exames laboratoriais?

 

Subtipos 

Existem dois tipos de hemólise: a que ocorre in vivo (bem menos comum), própria de doenças sanguíneas (congênitas, adquiridas) ou de condições iatrogênicas, baseados em mecanismos extra ou intravasculares. Ela é independente da técnica de punção ou de outras vaiáveis pré-analíticas, sendo que as concentrações dos analitos presentes nos tubos de coleta correspondem às concentrações plasmáticas do paciente.  

Esse tipo de hemólise representa assim um enorme desafio aos Laboratórios Clínicos, já que nesse caso a hemólise e suas repercussões analíticas são quase inevitáveis e, potencialmente, instransponíveis. Alguns exemplos e categorização de causas in vivo de hemólise: 

Hemólise in vivo intravascular: 

• Danos mecânicos (ex.: válvula ccardíaca, CIVD, HELLP, SHU); 
• Reações transfusionais; 
• Hemoglobinúria paroxística ao frio; 
• Hemoglobinúria paroxística noturna; 
• Infecções. 

Hemólise in vivo extravascular: 

• Anemia hemolítica autoimune; 
• Deficiências enzimáticas (ex.: G6PD); 
• Infecções (ex.: malária, Bartonella, Clostridium); 
• Defeitos da membrana eritrocitária (ex.: esferocitose hereditária); 
• Hemoglobinopatias (ex.: talasemias); 
• Outros (ex.: hepatopatias, hiperesplenismo). 

Já quando uma hemólise é detectada, sem que exista uma causa subjacente in vivo que a justifique, deve-se sempre suspeitar da hemólise in vitro, a qual responde pela grande maioria das causas de hemólise encontradas no laboratório (cerca de 98% das amostras com hemólise).  

Ela ocorre quando há uma ruptura das membranas celulares durante a coleta da amostra, no seu armazenamento e/ou transporte, ou seja, na fase pré-analítica. Os motivos das hemólises in vitro mais prevalentes são: 

• Veias frágeis, de calibre reduzido; 
• Contaminação da agulha com álcool; 
• Calibre inadequado da agulha e volume grande da seringa; 
• Alta pressão negativa com o êmbolo da seringa e velocidade de aspiração; 
• Enchimento incompleto dos tubos; 
• Distribuição do sangue das seringas para os tubos a vácuo por meio da perfuração de sua tampa; 
• Distribuição do sangue das seringas para os tubos a vácuo por meio da perfuração de sua tampa; 
• Conexões frouxas dos componentes do sistema de flebotomia; 
• Coleta em cateter periférico; 
• Agitação vigorosa dos tubos após a coleta; 
• Transporte e acondicionamento inadequados; 
• Extremos de temperaturas; 
• Velocidade excessiva de centrifugação. 

 

Como distinguir as hemólises 

A diferenciação entre a hemólise in vivo da in vitro se faz imperiosa, tanto do ponto de vista clínico quanto laboratorial, já que o manejo do paciente e os procedimentos laboratoriais adotados em cada caso são distintos. 

Laboratorialmente, conseguimos diferenciar as hemólises da seguinte maneira: na in vivo, ocorre um aumento da hemoglobina, do LDH, do índice de reticulócitos e da bilirrubina livre, sem aumento anormal do potássio, além da diminuição da haptoglobina. Já na hemólise in vitro, ocorre um aumento paralelo de hemoglobina, LDH, potássio e AST (TGO), com concentrações normais de haptoglobina e do índice de reticulócitos. 

  

Considerações finais  

A interferência pela hemólise nos ensaios laboratoriais depende fundamentalmente da sua gênese, magnitude, do analito a ser determinado e da metodologia/kit diagnóstico utilizado. 

Por conta de sua alta prevalência (a hemólise pode ocorrer em até 3,3% do total das amostras de rotina) e do seu impacto nos resultados laboratoriais, o médico assistente, com o apoio dos profissionais do laboratório, deve ser capaz de identificar e diferenciar as principais causas e alterações desencadeadas pela hemólise.  

Um contato próximo e permanente entre o médico e o Laboratório Clínico é de grande importância, de modo a facilitar a correlação entre a clínica do paciente e os resultados encontrados. Dessa maneira, conseguimos investigar e mitigar eventuais discrepâncias e resultados inadequados, os quais poderiam levar a condutas inapropriadas. 

Veja ainda: Quais os principais interferentes em imunoensaios?