Síndrome dolorosa regional complexa: diagnóstico e tratamento

A síndrome dolorosa regional complexa (SDRC) é um termo genérico para uma variedade de apresentações clínicas caracterizadas por dor crônica e alterações vasomotoras e tróficas.

Síndrome dolorosa regional complexa

A nomenclatura “Síndrome Dolorosa Regional Complexa” (SDRC) é a mais atual e recomendada pela International Association for Study of Pain (IASP). Ao longo dos anos, foram dadas diversas denominações para a mesma afecção: causalgia, atrofia de Sudeck, algodistrofia, síndrome ombro-mão, dor simpaticamente mantida, distrofia simpático reflexa.

Epidemiologia

A incidência varia entre 5,5 e 26,2 casos por 100.000 pessoas por ano. Até o presente momento, não existem dados brasileiros.

Em crianças, os principais fatores desencadeantes são os traumas de estresse. É mais comum em meninas entre nove e 15 anos. Os membros inferiores são os mais afetados.

Fisiopatologia

É causada por um processo multifatorial que envolve mecanismos periféricos e centrais. Como numa balança, esses fatores contribuem de maneiras diferentes em cada paciente, gerando diversidade nas apresentações clínicas.

1. Fatores relacionados à lesão inicial: Aumento de citocinas inflamatórias, como interleucina 1β, substância P, osteoprotogerina, gerando alodínea, hiperalgesia, edema e alteração vasomotora.
2. Sensibilização nociceptiva central e periférica: No sistema nervoso central, há aumento da excitabilidade neuronal. No sistema nervoso periférico, ocorrem alterações nas fibras aferentes que aumentam o disparo nociceptivo para estímulos não dolorosos como mecânico e térmico. Isso explica dor espontânea, hiperalgesia e alodínea.
3. Função alterada do sistema nervoso simpático e acoplamento simpático-aferente: Ocorre expressão de receptores de catecolaminas nas fibras nociceptivas, ou seja, as catecolaminas liberadas em resposta a dor ou estresse podem desencadear diretamente o disparo dos nociceptores, gerando dor (fenômeno chamado de acoplamento simpático-aferente).
4. Fatores inflamatórios e imunológicos: Estudos tem sido feitos na tentativa de associar citocinas inflamatórias, imunoglobulina G e autoanticorpos na gênese da patologia. A suposição é que a SDRC seja uma expressão da autoimunidade.
5. Alterações cerebrais: Os estudos de imagem cerebral sugerem alterações nas vias de dor e no sistema somatossensorial.
6. Fatores genéticos: Ainda são pouco conhecidos. Estão em pesquisa genes que codificam adrenoceptores e sistema HLA (antígenos leucocitários humanos).
7. Fatores psicológicos: Os fatores psicológicos isoladamente não geram SDRC, contudo, devido a dor e incapacidades gerados pela doença, cerca de 25-49% dos pacientes pode desenvolver algum transtorno do humor.

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Subtipos

SDRC I – ocorre sem danos nos nervos

SDRC II – tem evidência eletrodiagnóstica ou definitiva de uma lesão nervosa

SDRC NOS (“não especificado de outra forma”) – atende parcialmente aos critérios da CRPS; não é melhor explicado por qualquer outra condição.

Critérios diagnósticos da IASP (critérios de Budapeste)

O diagnóstico é clínico e deve seguir os critérios abaixo:

1. Dor contínua (ou hiperestesia, alodinia) desproporcional ao evento desencadeante.

2. Devem ter pelo menos 1 sintoma em três dessas quatro seguintes categorias:

• Sensitivos: hiperalgesia ou alodinia;
• Motores ou tróficos: diminuição da amplitude articular, inibição motora manifestada como falta de força, distonia ou tremor, ou alterações tróficas como perda de pelos, alteração da cor da pele e das unhas;
• Vasomotores: alteração da temperatura e cor da pele no segmento afetado;
• Sudomotores: edema e sudorese aumentada na área afetada.

3. Devem ter durante a evolução da doença pelo menos um sinal (no exame físico) das seguintes categorias:

• Sensitivos: hiperalgesia ou alodinia ao toque ou mobilização articular;
• Motores ou tróficos: falta de força ou tremor ou distonia e/ou alteração da cor da pele e da presença de pelos;
• Vasomotores: alterações da cor da pele e da temperatura da área inervada pelos segmentos afetados;
• Sudomotores: edema, alterações da sudorese, sudorese assimétrica.

4. Ausência de outro diagnóstico ou patologia que possa explicar os sinais e sintomas.

Os pacientes que sofrem da SDRC tem diminuição substancial na capacidade laboral, atividades básicas e instrumentais de vida diária e qualidade de vida.

Diagnóstico diferencial

Devem ser excluídas as doenças reumáticas, artropatias infeciosas, celulites, lesões neurovasculares e síndromes compartimentais.

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Exames subsidiários

O diagnóstico é baseado nos critérios clínicos de Budapeste. Exames adicionais servem apenas para descartar outras condições e devem ser solicitados sob suspeita. Dentre eles, destacam-se: termografia, cintilografia óssea trifásica, bloqueio do gânglio simpático, eletroneuromiografia, ressonância nuclear magnética, ultrassom doppler vascular.

Tratamento

Em suma, os 3 pilares de tratamento são:

As estratégias terapêuticas devem ser feitas em conjunto com a equipe interdisciplinar, evoluindo o grau de intervenção de acordo com a necessidade.

De acordo com a literatura, a taxa de resolução completa ou parcial chega a 70%, ocorrendo de forma lenta e gradual ao longo dos meses.

Conclusão

Apesar de incomum, a SDRC deve ser sempre lembrada e tratada precocemente. Os critérios diagnósticos são inúmeros e o tratamento tem como base a intervenção interdisciplinar e gestão em dor.

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