Como manejar a dor crônica em idosos?

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Recentemente, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia(SBGG) lançou um guia prático que mostra como podemos abordar a dor crônica em idosos, tema que muitas vezes o generalista pode não ter um bom domínio, levando a um manejo ineficaz.

Idosos têm vários fatores que podem fazer com que a experiência de dor crônica seja mais dolorosa. A longitudinalidade da dor, a limitação das atividades da vida diária e as comorbidades acumuladas ao longo da vida são alguns exemplos.

É comum também que pessoas mais idosas tenham desde algum déficit cognitivo até demências avançadas, o que dificultam a comunicação com a família e com a equipe de saúde assistente. Pensando nisso, o guia traz algumas escalas para avaliação da dor em idosos.

Para idosos com cognição preservada, é interessante extrairmos o máximo de informação sobre a dor. Onde acontece, como acontece, há quanto tempo está ali e o quanto isso impacta na vida da pessoa (sua relação com os outros, as atividades da vida diária que estão comprometidas, se está se privando de seu lazer). A escala de dor geriátrica da SBGG é uma adaptação da escala da sociedade americana e pode ser aplicada em alguns minutos. Inclui 24 itens, com respostas limitadas a sim ou não.

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Para idosos demenciados temos a PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to Communicate), que também já possui adaptação brasileira e mostra como podemos avaliar a dor do paciente considerando sua posição, fala, expressão facial.

Muito prática e também com validação brasileira, temos a escala de dor em demência avançada, onde o paciente não interage bem com o examinador. Essa escala, validada no Brasil, inclui:

• Respiração: que é avaliada de normal a ruidosa ou então Cheyne-Stokes
• Vocalização negativa: do silêncio ao choro
• Expressão facial: inexpressiva a careta
• Expressão corporal: de relaxada a inquieta e então tensa.
• Consolabilidade: que passa por paciente que não precisa ser consolado, paciente que precisa ser consolado ou paciente inconsolável.

Cada item inclui de 0 a 2 pontos. Pontuação de 1-3 pontos é considerada dor leve, de 4-6 moderada e maior que 7 dor severa.

A dor leve pode ser manejada com analgésicos comuns como dipirona e paracetamol. O uso dessas drogas deve ser estimulado, pois possuem menos efeitos adversos, são administradas via oral e bem toleradas em idosos. O uso de AINE deve ser evitado devido redução do metabolismo de excreção dos idosos (muitos já possuem insuficiência renal subclínica).

É importante também que o médico assistente esteja atento a necessidade do paciente de uma analgesia maior. Muitos vão precisar de analgesia opioide, e codeína e tramadol podem entrar na prescrição em dores moderadas. É fundamental que o uso de opioides seja monitorado e acompanhado de um laxativo, assim como a orientação de um antiemético para quando o paciente sentir enjoos.

Idosos não cardiopatas podem se beneficiar do uso de antidepressivos tricíclicos, como nortriptilina e duloxetina. O uso dessa medicação deve ser feita quando o paciente tem fácil acesso ao médico, a fim de monitorar efeitos colaterais importantes, como alteração cognitiva e da pressão arterial, além de tontura. Os anticonvulsionantes lamotrigina, pregabalina e gabapentina também podem ser usados, mas a família e o médico assistente devem estar atentos a sedação e ataxia.

Alguns pacientes com dor bem localizada, como a dor pós herpética e a gonartrose, podem se beneficiar de drogas transdérmicas, como a lidocaína gel.

O paciente com dor crônica também deve ser estimulado a praticas alternativas, como hidroterapia, acupuntura, ioga e terapia ocupacional.

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Referências:

• Dor: O Quinto Sinal Vital, Abordagem Prática no Idoso – Comissão de Dor da SBGG, 2018. http://www.amape.com.br/wp-content/uploads/2018/06/SBGG_guia-dor-no-idoso_2018-digital.pdf