Surviving Sepsis 2016: velhos mitos caíram, outros permanecem (Parte 1)

Ao longo das últimas duas semanas, o Portal da PEBMED se comprometeu em publicar uma série de reportagens sobre as novas diretrizes do Surviving Sepsis (SS) de 2016. Estas publicações visavam a revisão dos principais aspectos das diretrizes, incluindo os temas de reposição volêmica, terapia antimicrobiana, uso de vasopressores e controle do foco infeccioso.

Para concluir nossa análise do SS, trazemos para esta postagem, dividida em duas partes, os principais pontos de inconsistência da publicação em relação às evidências científicas mais recentes. Pontuamos quais os mitos da publicação que carecem de evidência e, em alguns casos, até mesmo cuja evidência tem demonstrado o inverso.

Mito 1: Noradrenalina é o melhor vasoconstrictor para pacientes sépticos

Embora isso seja tratado como uma verdade, e a noradrenalina seja de fato utilizada em praticamente todos os protocolos como vasopressor de primeira escolha, não existem evidências que apontem a superioridade da droga em relação a adrenalina e vasopressina. Ao contrário, duas recentes publicações (estudos VANISH e VANCS) favorecem a escolha da vasopressina como agente vasopressor na sepse.

O mais aceito hoje é que há um perfil de paciente adequado para cada vasopressor, sendo:

• Adrenalina: Mais adequada para pacientes com baixa resposta simpática (lactato baixo, hipocinesia miocárdica, baixa frequência cardíaca);
• Vasopressina: Mais adequada para pacientes com alta resposta simpática (hipercinesia miocárdica, alta frequência cardíaca);
• Noradrenalina: Adequada para o uso na maioria dos pacientes sépticos, que ficam no meio termo entre alta ativação e baixa ativação simpática.

Veja também: ‘Ressuscitação volêmica na sepse: o que mudou na diretriz de 2016’

Mito 2: Vasopressores devem ser adicionados sequencialmente ao tratamento em casos de irresponsividade

Segundo a publicação, a estratégia recomendada de uso de vasopressores deve adicionar a vasopressina, e, em seguida, a adrenalina em associação com a noradrenalina (primeira escolha). O protocolo ignora o perfil hemodinâmico individual de cada caso e a responsividade individual aos vasopressores (o que poderia ser facilmente utilizada na prática para escolher o melhor vasopressor para determinado caso).

A estratégia recomendada pode ser especialmente deletéria em pacientes cardiopatas, visto que favorece o uso de altas doses de noradrenalina associadas a vasopressina, o que pode promover importante aumento na pós-carga e, consequentemente, aumento do trabalho cardíaco e diminuição do débito, ou seja, fundamentalmente, pode intensificar o choque.

As melhores condutas médicas você encontra no Whitebook. Baixe o aplicativo #1 dos médicos brasileiros. Clique aqui!

Mito 3: Antibioticoterapia combinada com dois antibióticos deve ser preferível em choque séptico por gram-negativo

Diversos estudos recém-publicados demonstraram que antibioticoterapia combinada não apresenta benefício adicional quando comparada à monoterapia. O forte argumento que impera é que, optando por uma antibioticoterapia combinada, aumenta-se a chance de que pelo menos um antibiótico seja ativo contra aquele determinado patógeno. O SS assume que a evidência não é favorável a esta prática em todos os casos, limitando seu uso apenas nos casos graves (possivelmente no choque séptico) e por apenas “poucos dias”. No entanto, mesmo nas condições apontadas, não há benefício comprovado.

Amanhã publicaremos a parte 2 dessa postagem, Fique ligado!

Referências Bibliográficas & Leitura Complementar:

• Andrew Rhodes, MB BS, MD et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255
• Anthony C. Gordon, MD; Alexina J. Mason, PhD; Neeraja Thirunavukkarasu, MSc; et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(5):509-518. doi:10.1001/jama.2016.10485
• Hajjar LA1, Vincent JL et al. Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2017 Jan;126(1):85-93. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001434
• Sterling SA1, Miller WR et al. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. doi: 10.1097/CCM.0000000000001142.
• Alan E. Jones, MD, Nathan I. Shapiro, MD, MPH et al. Lactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2010 Feb 24; 303(8): 739–746. doi: 10.1001/jama.2010.158
• Garcia-Alvarez M, Marik PE, Bellomo R. Sepsis-associated hyperlactatemia. Critical Care 2014; 18: 503.
• Marik PE and Bellomo R. Lactate clearance as a target of therapy in sepsis: a flawed paradigm. Open Access Critical Care 2013.