Prognóstico neurológico pós-parada cardíaca: padronização da avaliação

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Predizer a evolução de pacientes que permanecem em coma após uma parada cardíaca é um desafio na prática clínica. A fim de minorar tais dificuldades, a American Heart Association publicou uma série de recomendações para a padronização de estudos sobre o assunto. Apesar de voltadas às pesquisas e publicações, diversas observações podem ser úteis à prática clínica.

Os autores justificam a importância desse trabalho pelas implicações que a pouca qualidade dos estudos tem sobre as condutas tomadas com os pacientes. Isso porque a principal causa de morte entre sobreviventes de uma parada cardíaca é a suspensão de suporte vital. Por sua vez, essa é motivada pela antecipação de um prognóstico neurológico desfavorável.

O artigo começa com uma revisão crítica sobre a metodologia e os estudos sobre o tema. Em seguida os autores apresentam suas recomendações. Visando o aprimoramento de pesquisas e a confiabilidade de seus resultados, tais sugestões podem determinar a melhora da assistência prestada a pacientes e familiares.

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Recomendações para parada cardíaca:

Entre observações e recomendações, destaco os seguintes pontos:

Desenho do estudo e sua publicação:

• Apresentação de medidas de acurácia e precisão;
• Avaliação do prognóstico funcional, sendo a escala modificada de Rankin o instrumento de escolha em adultos;
• Descrição das causas de morte, especialmente se por suspensão de suporte de vida e morte cerebral.

Momento da avaliação do desfecho primário e secundário:

• O prognóstico neurológico deve ser medido na alta hospitalar ou com 1 mês e em seguida com três e seis meses;
• A avaliação da qualidade de vida deve ser feita com três e seis meses;
• Em crianças de até três anos o prognóstico deve ser avaliado anualmente.

Qualidade de evidências e fonte de erros:

• Utilização de ferramentas de checagem como: STARD, STRIPOD e PRISMA para assegurar a presença de itens considerados essenciais para a certificação da qualidade do estudo;
• Informação dos critérios e a frequência de interrupção do suporte de vida;
• Descrição dos protocolos de sedação garantindo sua interrupção por tempo suficiente antes da avaliação do paciente;
• Realização de pesquisas em comunidades em que a interrupção de suporte de vida não seja praticada.

Medidas para aprimoramento de estudos no futuro:

• Estabelecimento prévio dos critérios de bom e mau prognóstico e a indicação do número de pacientes pertencentes a cada classe;
• Detalhamento dos instrumentos utilizados para avaliação do paciente, dos desfechos e de sua forma de aplicação; incluindo, quando indicado, os domínios avaliados e suas propriedades psicométricas;
• Inclusão dos seguintes desfechos secundários: medidas centradas no paciente, medidas de qualidade de vida e avaliações cognitivas e psicológicas.

Momento da avaliação do prognóstico neurológico:

• Quanto ao teste a ser empregado, é preciso considerar o mecanismo subjacente à função que o teste se propõe a avaliar;
• Do ponto de vista do paciente, é necessário considerar o tempo mínimo de espera para que a determinação do prognóstico possa ser feita com acurácia e sem a presença de fatores de confusão (fatores relacionados à parada cardíaca, sedativos e terapia de controle de temperatura);
• Observação do paciente por pelo menos sete dias após o fim da terapia de controle da temperatura ou de suspensão da sedação;
• Sugestões adicionais incluem: atuação de um avaliador independente e evitar o emprego de testes em investigação como definidores de conduta.

Variáveis anteriores à parada cardíaca e o prognóstico neurológico:

• Cuidado ao considerar a interferência da idade e de outros fatores no prognóstico, na intensidade do cuidado e suspensão de suporte vital – profecia autorrealizável;
• Investigação de se e como o estilo de vida e comorbidades contribuem para a lesão neurológica e impactam o prognóstico neurológico.

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Fatores relacionados à parada cardíaca e o prognóstico neurológico:

• Ter em mente que fatores usualmente relacionados ao prognostico e à extensão do dano sistêmico – como o local de ocorrência da parada cardíaca, o ritmo cardíaco, o tempo de parada, o tempo de ressuscitação e a qualidade da mesma – não tem seu impacto sobre o prognostico neurológico bem determinado.

Avaliação após a parada cardíaca e o prognóstico neurológico:

• Exame à beira do leito: incluir informações clínicas tais como o estado hemodinâmico e a sedação. A avaliação neurológica, por sua vez, deve focar no nível de consciência e nos reflexos de tronco. Em situações de pesquisa é recomendável informar tanto os resultados de tais avaliações quanto a técnica utilizada. Idealmente deve ser feito por examinador cego;
• Crises convulsivas: não são obrigatoriamente associadas a um pior prognóstico, especialmente se responsivas à medicação. Já o estado de mal refratário é fortemente relacionado a desfechos desfavoráveis.
• Mioclonias: podem ser de difícil distinção com crises convulsivas. São tradicionalmente relacionadas a um prognostico ruim, mas há relatos que contrariam tal previsão;
• Eletroencefalograma: reflete a atividade cortical. Sugere-se a adoção de nomenclatura padronizada para descrição de seus achados, descrição detalhada da técnica e de seus achados, e avaliação por eletroencefalografista;
• Potenciais evocados somatossensorial e auditivo: avaliam a integridade das vias, no caso, somatossensorial e auditiva, sendo o primeiro teste mais frequentemente utilizado. A presença ou ausência da resposta pesquisada deve ser relatada quando for empregado em estudos.
• Marcadores bioquímicos: são indicadores de injuria global. Observar as dificuldades pertinentes ao método de escolha: no líquor o acesso e no sangue a possibilidade de interferentes. Definição clara da faixa de normalidade do marcador avaliado e realizar avaliações seriadas;
• Neuroimagem: importante na investigação de causas cerebrais em parada cardíaca, mas não validada para determinação do prognóstico. Considerar que a demonstração de alterações após parada pode levar de 1 a 2 dias pela ressonância e que elas se apresentam de forma sequencial: gânglios da base e cerebelo seguido do córtex cerebral e da substancia branca. Um tempo maior pode ser necessário para observar alterações na tomografia de crânio. Exames como RM em estado de repouso, PET e SPECT podem ser úteis em momentos específicos. Seja qual for o método, devem ser apresentados resultados qualitativos e quantitativos, e especificar área e lateralidade. Avaliação seriadas são importantes.
• Fatores interferentes: relatar e considerar os possíveis efeitos de medicações, alterações hemodinâmicas, terapias de suporte hemodinâmico, hipotermia e falência de múltiplos órgãos. Alguns desses fatores já foram descritos como associados ao prognóstico neurológico.

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Considerações especiais – pacientes e familiares:

• Obtenção o consentimento informado de um representante legal quando necessário;
• Compartilhamento com os familiares das decisões relacionadas ao paciente, em especial a suspensão de suporte vital;
• Preparação a família para a discussão sobre a suspensão do suporte vital, o que inclui: informar sobre as bases e as dificuldades para a predição de um prognóstico, os possíveis desfechos do caso e a necessidade de longo período de observação.

Take-home message

Devemos ter em mente que a determinação do prognóstico de pacientes em coma após uma parada cardíaca não é tarefa trivial. Tem repercussão sobre os pacientes, os familiares e todos os profissionais envolvidos em seus cuidados, tanto em curto quanto em longo prazo. Desse modo, seu aprimoramento tem o potencial de conferir mais segurança à equipe de saúde, promover a aplicação mais assertiva de recursos e dar conforto e expectativas realistas às famílias.

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Referências bibliográficas:

• GEOCADIN, RG. et.al. Standards for Studies of Neurological Prognostication in Comatose Survivors of Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.v.40, n.9, p.e517 – e542, Ago./2019. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000702