Conheça os cuidados com a desidratação

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Apesar da chamada atrair aqueles que pretendem pular bastante Carnaval, a abordagem do artigo de hoje reitera um tema frequente na sala de emergência: desidratação. Não pretendemos esgotar esse assunto, mas vamos suar aqui para transmitir alguns conceitos-chave.

É preciso estar atento ao contexto em que se aborda o paciente com desidratação. É possível identificar dois cenários bem distintos: o paciente que efetivamente chega à emergência com queixas e dados objetivos que sugiram desidratação (história clínica compatível com baixa ingestão ou aumento das perdas hídricas, queixa objetiva de sede ou boca seca, exame clínico com hipotensão e taquicardia posturais, mucosas hipo-hidratadas) e, em contraponto, o paciente já internado e em que se suspeita de desidratação.

Vamos nos ater ao primeiro cenário, tendo em vista que este último depende de muitos favores (considerando-se a tendência que sabemos existir sobre os pacientes positivarem o balanço hídrico ao longo da internação, muitas vezes por iatrogenias).

Para facilitar a vida daqueles que estarão de plantão neste carnaval e fatalmente irão se deparar com este quadro clínico, vamos responder algumas perguntas básicas que irão ajudar o manejo clínico. Pressuposto que identificamos um paciente desidratado e que precisa de tratamento, o raciocino é:

1) Qual via e qual solução usar?

Considerando todos os fatores (nível de consciência, presença de náuseas e vômitos), defina a viabilidade de uso da via oral (sempre), associada ou não à via intravenosa. Apesar de roteiro, o soro na sala de emergência deve ser prescrito pautado em um raciocínio clínico.

Escolha das soluções: como em outros cenários, soro fisiológico ou ringer simples/lactato são as opções mais amplamente disponíveis. No Whitebook, você pode consultar as diferentes composições e avaliar se há benéfico em usar uma solução com maior ou menor osmolaridade, respectivamente.

Lembrete: não diluir nenhuma solução contendo fosfato em Ringer ou em outras soluções contendo cálcio devido ao risco de precipitação.

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2) Preciso pedir exames? Se sim, quais exames e se precisarei repeti-los?

Depende! Devemos sempre ser criteriosos ao solicitar hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, sódio e potássio. Dependendo do cenário clínico, apenas a dosagem de hematócrito e hemoglobina já fornece informações suficientes para raciocínio. Da mesma forma, não avaliar o nível de natremia baseando-se no nível sérico de glicose pode ser um “pitfall”.

No Whitebook, a calculadora de correção do sódio pela glicemia faz esse trabalho por você! EAS pode ser útil ao evidenciar uma densidade urinária aumentada e, pela dosagem de sódio urinário, permitir o diagnóstico diferencial entre perda renal e extra-renal de sódio.

Repetir exames: usualmente, costumamos sugerir repetir exames que estejam alterados e que tenhamos feito alguma intervenção após 4-6 horas – ex: natremias seriadas, avaliar se nível de ureia reduziu após hidratação.

3) Em quanto tempo defino pela alta da emergência ou pela internação?

Por rotina, espera-se que no tempo hábil de 6 horas seja possível uma avaliação inicial, seguida de intervenção terapêutica e reavaliação para definição da conduta. Nos casos em que não houve melhora significativa e viabilidade de continuidade de tratamento ambulatorialmente, costuma-se recomendar a solicitação de internação hospitalar.

Apesar de ser um tema recorrente no dia a dia dos plantonistas, note que é difícil estabelecer critérios para a sua conduta, ao se considerar as variáveis do paciente (comorbidades, estado clínico) e do próprio sistema (disponibilidade de exames e leitos de observação/hospitalares). Nessas horas, a medicina baseada em evidência, associada ao bom julgamento clínico, permitirão a você tomar as melhores decisões para seu paciente.

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