Swab de vigilância para MRSA: valorizo no tratamento empírico?

É comum a incerteza de quando devemos (ou não) garantir a cobertura para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Embora as infecções por MRSA estejam associadas a elevada mortalidade, a cobertura contra esse patógeno em pacientes hospitalizados é frequentemente excessiva e os padrões de prescrição geralmente discordam das diretrizes práticas ou dos resultados finais da cultura. Estratégias para reduzir rapidamente a cobertura desnecessária de MRSA (geralmente vancomicina intravenosa) podem minimizar eventos adversos, incluindo resistência antimicrobiana, nefrotoxicidade e aumento dos custos de monitoramento da farmácia.

Swab de vigilância para MRSA

O swab nasal de rastreamento para MRSA, seja baseado na reação em cadeia da polimerase ou em cultura, pode identificar rapidamente pacientes colonizados com MRSA e essa informação pode auxiliar no ajuste da terapia medicamentosa, reduzindo o uso excessivo de vancomicina e outros agentes anti-MRSA. No entanto, a utilidade do swab depende de vários fatores, incluindo a prevalência de MRSA, que varia com o tipo de infecção, bem como características clínicas, como a gravidade da doença.

A prevalência de MRSA na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é baixa, variando de 7% a 13%. Por isso, a cobertura de MRSA nesses casos não é rotineira. A Infectious Diseases Society of America recomenda a cobertura empírica apenas em certos pacientes em risco, como aqueles com detecção prévia de MRSA em culturas respiratórias ou aqueles que têm doença grave e hospitalização recente com exposição a antibióticos intravenosos. Nesses pacientes mais vulneráveis, onde a cobertura empírica de MRSA é razoável, os médicos podem usar o swab para interromper com segurança a cobertura se o resultado vier negativo.

Em uma meta-análise de 2018, o valor preditivo negativo (VPN) do swab excedeu 98%. No entanto, vale ressaltar que esse valor preditivo negativo foi dependente da baixa prevalência de MRSA (7-13% nesse estudo). Em ambientes com maior prevalência e/ou achados clínicos que levantam suspeita de pneumonia por MRSA (p. ex., lesões pulmonares cavitárias), um resultado negativo de swab tem menor utilidade.

Por outro lado, como o valor preditivo positivo (VPP) de um teste se correlaciona diretamente com a prevalência da doença, o VPP do swab na PAC é ruim, variando de 16% quando a prevalência de MRSA é de 3%, a 45% quando a prevalência de MRSA é de 10%. Com esse baixo VPP, os médicos não devem usar um resultado positivo de swab como única justificativa para adicionar cobertura de MRSA para tratar PAC em um paciente hemodinamicamente estável sem outros fatores de risco para MRSA.

Infecções não purulentas da pele e partes moles costumam ser causadas por Streptococcus β-hemolítico em mais de 90% dos casos. A prevalência de MRSA é suficientemente baixa nesse cenário, de modo que o tratamento empírico deve ter como alvo as espécies estreptocócicas em pacientes hemodinamicamente estáveis, independentemente do resultado do swab.

Da mesma forma, o swab também não deve ser usado em infecções de pele e partes moles purulentas, onde o S aureus, especialmente o MRSA, é o patógeno predominante. Em uma revisão sistemática de abscessos cutâneos de 2019, o MRSA foi responsável por 49% de todos os casos. Com essa alta prevalência, o VPN do swab foi ruim, variando de 65% a 76%, tornando um resultado negativo do swab insuficiente para justificar a retenção da cobertura de MRSA. O VPP neste cenário chegou a 94%.

Pacientes com pé diabético requerem decisões antimicrobianas complexas, especialmente na ausência de dados de cultura anteriores. A cobertura empírica de MRSA é frequentemente continuada até que haja resultados definitivos da cultura. Nesses casos, o swab nasal tem potencial para orientar a terapia inicial antes que esses resultados estejam disponíveis. Quando os antibiogramas locais sugerem uma prevalência local de MRSA baixa a moderada (p. ex., menos de 15%), o swab mantém um VPN excelente, superior a 90%. Nesses ambientes, os médicos podem interromper a cobertura de MRSA, a menos que seu paciente esteja gravemente doente. Esse alto VPN pode ser especialmente impactante em ambientes onde uma cultura de ferida profunda ou biópsia óssea não pode ser facilmente realizada. No entanto, à medida que a prevalência local de MRSA aumenta, o VPN do swab diminui. Quando a prevalência local de MRSA atinge 30% ou mais, o VPN do swab é de 80%. Com tanta incerteza diagnóstica, os médicos não devem confiar apenas em um resultado negativo para orientar as decisões antibióticas e, em vez disso, devem aguardar os resultados da amostra de tecidos profundos.

A prevalência de MRSA na infecção do trato urinário (ITU) é extremamente baixa, de apenas 0,5% a 1%. Dada essa probabilidade extremamente baixa de doença, o swab não deve ser solicitado, pois nem um resultado negativo nem positivo mudaria o manejo.