Retratamento e desfechos de tratamento de tuberculose: análise nacional

A tuberculose (TB) continua sendo uma das principais causas de morte por doença infecciosa no mundo. Apesar de seu controle ser considerado uma prioridade para a Organização Mundial de Saúde (OMS), esse objetivo está longe de ser alcançado no mundo. 

As taxas de sucesso da terapia antituberculosa são especialmente baixas em caso de retratamento, o que pode levar ao desenvolvimento de resistência aos antimicrobianos e aumento de mortalidade e morbidade. Por esse motivo, é importante entender o impacto de tratamentos prévios contra TB nos desfechos de um episódio de tratamento atual. 

Nesse contexto, o Brasil é um dos países com maior carga de TB no mundo e estudos locais mostram que as taxas de abandono de tratamento são mais altas do que as definidas como alvo pela OMS. Esses estudos também indicam que o abandono de tratamento está associado tanto a fatores biológicos quanto socioeconômicos. 

Um grande estudo nacional publicado recentemente procurou avaliar o impacto de tratamento prévio de TB nos desfechos de um novo tratamento entre os anos de 2015 e 2022. 

Imagem de prostooleh/freepik

Materiais e métodos 

Os dados analisados foram provenientes dos registros do SINAN-TB, que contém informações sobre todos os casos de TB notificados no país. Foram incluídos dados de indivíduos adultos (≥ 18 anos) diagnosticados com TB e notificados no SINAN-TB de 2015 a 2022 e classificados como novos casos ou casos de retratamento. Foram excluídos casos de adolescentes e crianças, com informações incompletas e/ou com mudanças no tratamento. 

Casos novos foram definidos como os sem história prévia de tratamento de TB, incluindo qualquer paciente que nunca tenha feito tratamento de TB ou que o tenha feito por ≤ 30 dias. Retratamento após perda de seguimento foi definida como os pacientes com história de interrupção de tratamento de TB por > 30 dias. Recorrência foi definida como um caso com história prévia de cura de TB. 

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Os desfechos foram classificados como desfavoráveis nos casos em que houve falha terapêutica (baciloscopia positiva ao fim do tratamento), perda de seguimento (> 30 dias consecutivos para retorno à unidade de saúde após a data esperada) ou óbito durante o tratamento. Já os casos em que houve cura clínica e bacteriológica foram classificados como favoráveis. 

Seguindo o que é feito pela OMS, populações vulneráveis foram definidas como as que possuem um risco maior de desenvolver TB ativa e de apresentar um prognóstico pior. Para esse estudo, avaliaram-se os seguintes fatores de vulnerabilidade: gestação, profissional de saúde, privação de liberdade, situação de rua e imigração no momento do diagnóstico. 

Resultados 

Foram incluídos 594.513 casos, sendo 462.061 casos novos e 93.571 casos de retratamento (48.929 de retomada após perda de seguimento e 44.642 de recorrências). Os grupos de retratamento compreenderam a maioria dos casos em indivíduos entre 18 e 34 anos. Em todas as populações, a maior parte das notificações foram de homens, identificados como não-brancos e com menor escolaridade. O grupo de retratamentos após perda de seguimento concentrou o maior número de casos de TB pulmonar, de uso de drogas, de álcool e de tabagismo. Ao mesmo tempo, foi o grupo com menor frequência de tratamento diretamente observado (DOT). 

Diabetes foi mais prevalente entre os casos novos de TB, enquanto a de infecção pelo HIV e de doença mental foram maiores no grupo de retratamento após perda de seguimento. Os resultados de baciloscopia foram semelhantes entre os grupos, mas anormalidades no Rx de tórax foram mais comuns nos casos novos. 

O grupo de retratamento após perda de seguimento foi o que mais frequentemente apresentou desfecho desfavorável, principalmente uma nova perda de seguimento (48,0%). 

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A análise de possíveis determinantes para um desfecho desfavorável encontrou uma contribuição importante da presença de desfechos desfavoráveis prévios. Perda anterior de acompanhamento foi o determinante com maior força de associação para desfecho desfavorável (OR = 3,87; IC 95% = 3,73-4), seguido de infecção por HIV (OR = 2,72; IC 95% = 2,64 – 2,8) e uso de drogas (OR = 1,75; IC 95% = 1,7 – 1,81). Outros fatores com associação a desfechos desfavoráveis encontrados foram idade, uso de álcool, tabagismo, saúde mental, sexo masculino, raça não-branca e notificação durante a pandemia de covid-19. DOT foi identificado como fator protetor independente. 

Os resultados foram semelhantes quando se analisou os desfechos desfavoráveis separadamente, isto é, quando se analisou como desfechos perda de seguimento ou óbito separadamente. Entretanto, perda de seguimento anterior (OR = 4,78; IC 95% = 4,61 – 4,96) e uso de drogas (OR = 1,96; IC 95% = 1,89 – 2,03) apresentaram uma maior força de associação com perda de seguimento, enquanto idade ≥ 80 anos (OR = 11,76; IC 95% = 10,60 – 13,04) e infecção pelo HIV (OR = 6,40; IC 95% = 6,13 – 6,67) foram os fatores mais importantes para óbito. Notificação durante a pandemia de Covid-19 foi um fator de risco tanto para perda de seguimento (OR = 1,49; IC 95% = 1,45 – 1,54) quanto para óbito (OR = 1,55; IC 95% = 1,49 – 1,62). Fatores protetores, como DOT e maior escolaridade, mostraram associação mais forte com perda de seguimento do que com óbito.