ATS 2024: Uma nova era no tratamento da DPOC 

No segundo dia do ATS 2024, ocorreu a sessão “BREAKING NEWS: CLINICAL TRIAL RESULTS IN PULMONARY MEDICINE”, onde foram apresentados resultados de ensaios clínicos de grande relevância para a prática da pneumologia. Em destaque, estiveram os resultados do estudo de fase 3 com dupilumabe em DPOC (NOTUS Trial) e do estudo de fase 2 com tezepelumabe em DPOC (COURSE trial). 

A discussão 

Desde 2022, o consenso GOLD orienta o tratamento de pacientes com DPOC de acordo com o perfil inflamatório subjacente. A presença de eosinofilia (> 300 eos/µL) sugere benefício na associação de corticoide inalatório à dupla terapia de broncodilatadores. O principal objetivo dessa adição é reconhecer o perfil eosinofílico desses pacientes e o possível benefício em tratar essa via inflamatória. Contudo, a DPOC é uma doença progressiva, onde o principal mecanismo de perda de função pulmonar é a exacerbação. De fato, muitos pacientes, mesmo em vigência de tripla terapia, ainda exacerbam. Dessa forma, evitar exacerbação se tornou peça central no tratamento da DPOC. 

Na era dos imunobiológicos, a maior compreensão sobre as vias inflamatórias subjacente ao processo fisiopatológico permitiu que fossem aventadas medicações que bloqueassem a cascata de eventos em pontos-chave do processo. Nesse cenário, a DPOC, antes vista como uma doença neutrofílica, teve uma mudança na sua interpretação, reconhecendo que cerca de 40% dos seus pacientes apresentam perfil de resposta inflamatório do tipo 2. Contudo, ainda há 60% de pacientes fora desse grupo. Dessa forma, novos alvos terapêuticos surgiram como as alarminas, citocinas liberadas pelo epitélio respiratório sensibilizado. Sendo assim, surgem no cenário do tratamento da DPOC dois imunobiológicos: o dupilumabe e o tezepelumabe.  

O Dupilumabe é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando o receptor da IL-4 e IL-13, impedindo sua ativação. Essas interleucinas estão relacionadas à diferenciação e recrutamento dos eosinófilos e na diferenciação de linfócitos B em produtores de IgE. Além disso, a IL-13 tem papel central na hiperplasia das células caliciformes e na produção de muco, estando relacionada ao remodelamento brônquico. O tezepelumabe é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando o TSLP (linfopoietina estromal tímica), o qual é uma alarmina envolvida na cascata inflamatória tanto do tipo 1 quanto do tipo 2.  

NOTUS 

O NOTUS foi um ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, multicentrico, internacional, de fase 3, com duração de 52 semanas, que teve o objetivo de confirmar a segurança e a eficácia do uso de dupilumabe em pacientes DPOC. Foram elegíveis ao estudo pacientes com diagnóstico de DPOC associado ao cigarro, com VEF1 pós-broncodilatador entre 30 a 70% do previsto, com idade entre 40 a 85 anos, em vigência de tripla terapia, com exacerbações no último ano.  

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Os grupos eram bem equilibrados compostos principalmente por homens, caucasianos, com média de idade de 65 anos. Após 52 semanas, houve redução em 34% na taxa de exacerbação moderada a grave no grupo intervenção, confirmando os resultados positivos do BOREAS. Além disso, houve melhora não somente da função pulmonar como também na qualidade de vida. Os efeitos da medicação já são vistos com 12 semanas de uso, mostrando um impacto precoce no tratamento.  

COURSE 

O COURSE foi um ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, multicentrico, internacional, de fase 2a com duração de 52 semanas, que teve o objetivo de avaliar a segurança e a eficácia do uso de tezepelumabe em pacientes DPOC. Foram elegíveis ao estudo pacientes entre 40 e 80 anos, portadores de DPOC moderado a grave em vigência de tripla terapia, mantendo exacerbações frequentes.  

Os grupos eram bem equilibrados, compostos principalmente por homens, com idade média de 67 anos. Diferente do estudo com dupilumabe, a minoria dos pacientes apresentava mais de  300 eos/µL. No geral, o grupo intervenção teve menor taxa de exacerbação que o grupo controle. Olhando os subgrupos, o efeito do tezepelumabe foi maior nos pacientes mais jovens, ex-tabagistas, com FeNO maior que 25 ppm, com mais eosinófilo em periferia, apresentando um ponto de inflexão ao redor de 150 eos/µL.  

Considerações 

A apresentação desses dois trabalhos inaugura uma nova era no tratamento da DPOC. Nos últimos 20 anos, não houve desenvolvimento de intervenção terapêutica que tenha tido tanto impacto na redução de exacerbação, na qualidade de vida e na função pulmonar quando o dupilumabe. Por outro lado, essa medicação abrange apenas uma parcela dos pacientes. Estudos como o do tezepelumabe ajudam a desenhar o perfil de pacientes elegíveis para o tratamento, determinando resultados mais favoráveis e quem sabe abrangendo uma parcela maior de pacientes com DPOC.   

Mensagem final  

• Exacerbação é o principal mecanismo de perda de função pulmonar; 
• 40% dos pacientes com DPOC apresentam perfil eosinofílico; 
• Dupilumabe reduziu em 32% a taxa de exacerbação anual com melhorias tanto na qualidade de vida quanto na função pulmonar;
• Embora sem força estatística, o uso de Tezepelumabe sugere benefício em pacientes DPOC mais jovens, ex-tabagistas, com eosinófilo acima de 150, abrangendo uma parcela maior de pacientes que dupilumabe.

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