Profilaxia contra PCP com SMX-TMP: esquema diário ou intermitente? 

Para os profissionais que dão assistência à população de indivíduos com alguma forma de imunossupressão, o desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jirovecii — conhecida como pneumocistose ou PCP — é uma preocupação constante, já que a doença pode ter uma mortalidade associada de até 60%. 

O uso de quimioprofilaxia é uma estratégia que se mostrou eficaz na redução da incidência de PCP em indivíduos com HIV e nos com outra forma de imunossupressão, sendo a administração de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) recomendada como primeira linha em pacientes de alto risco. Esses incluem pessoas vivendo com HIV (PVHIV), pacientes com neoplasias hematológicas, receptores de transplantes de células hematopoiéticas, receptores de terapias de células CAR-T, receptores de transplantes de órgãos sólidos e usuários de corticoides em altas doses. 

Apesar dos benefícios conhecidos, a profilaxia com SMX-TMP também está associada ao desenvolvimento de diversos eventos adversos, notadamente sintomas gastrointestinais, rash cutâneo, citopenias, hipercalemia e disfunção renal, cujo risco é dose-dependente. Por esse motivo, é necessário encontrar uma posologia que otimize os benefícios e minimize os riscos. 

Atualmente, diversos esquemas posológicos são aplicados na prática médica, com administração diária ou intermitente (3x/semana), em doses variadas. Estudos de coorte retrospectivo têm sugerido maior adesão com regimes intermitentes. Uma revisão com meta-análise da Cochrane não encontrou diferença em termos de eficácia e segurança entre as administrações diárias e intermitentes. Contudo, esse trabalho incluiu um pequeno número de indivíduos e não incluiu PVHIV, o que limita sua generalização. 

Com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança dos diferentes esquemas profiláticos para PCP com SMX-TMP, um grupo de pesquisadores do Japão realizou uma revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos randomizados, incluindo pacientes com e sem infecção pelo HIV. 

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Materiais e métodos 

Os autores utilizaram quatro bases de dados para conduzir a pesquisa bibliográfica (CENTRAL, PubMed, Ichushi e Embase), incluindo artigos publicados até setembro de 2023. 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados individuais ou por cluster, assim como ensaios quasi-randomizados, comparando a administração diária e intermitente de SMX-TMP para profilaxia primária ou secundária contra PCP em indivíduos com alguma forma de imunossupressão. Estudos pediátricos foram excluídos. 

Os desfechos principais foram PCP documentada, mortalidade relacionada a PCP e eventos adversos que levaram a suspensão de SMX-TMP de forma temporária ou permanente. Outros desfechos avaliados foram: quaisquer eventos adversos, eventos adversos graves que necessitaram de descontinuação, rash cutâneo, leucopenia, anemia, trombocitopenia, disfunção hepática, disfunção renal, disfunção gastrointestinal e outras infecções que não PCP. 

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Resultados 

Dos 1.640 artigos encontrados na pesquisa inicial, quatro enquadravam-se nos critérios de inclusão e, com isso, foram incluídos na análise. O número total de participantes foi de 2.808. Entretanto, 2.625 pertenciam ao mesmo estudo. As doses de SMX-TMP variaram entre os estudos, mas, em todos, as doses totais semanais do esquema intermitente foram menores do que as doses totais semanais do esquema diário. Todos os trabalhos foram ensaios clínicos randomizados individuais e o risco de viés não foi considerado como alto em nenhum deles. 

Em todos os trabalhos, os pacientes recebendo esquemas intermitentes tiveram menor probabilidade de desenvolverem eventos adversos que necessitaram de descontinuação temporária ou permanente de SMX-TMP (RR = 0,51; IC 95% = 0,42 – 0,61; p = 0,67). A incidência de PCP foi calculada baseada em somente um dos trabalhos (RR = 1,17; IC 95% = 0,89 – 1,53). Três dos quatro estudos apresentavam mortalidade relacionada com PCP como desfecho, mas nenhum óbito foi reportado em nenhum deles. 

Para outros desfechos, a saber ocorrência de quaisquer eventos adversos, rash cutâneo, trombocitopenia, disfunção hepática, disfunção renal e outras infecções que não PCP, também não houve diferença entre os indivíduos que receberam profilaxia diária em comparação com intermitente. Não foi possível avaliar os desfechos de eventos adversos graves que necessitaram de descontinuação, leucopenia, anemia e disfunção gastrointestinal. 

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Mensagens práticas: profilaxia contra PCP com SMX-TMP

• Nessa revisão sistemática com meta-análise, não houve diferença na incidência de PCP quando esquemas diários de SMX-TMP foram comparados com esquemas intermitentes.
• Não foram relatadas mortes em nenhum dos estudos avaliados, em nenhum dos grupos. 
• Os indivíduos que receberam os esquemas intermitentes apresentaram menos eventos adversos do que os que receberam doses diárias. 
• Apesar de incluir um número elevado de indivíduos, a maioria pertence a um único estudo. Além disso, os estudos mais antigos utilizaram doses de SMX-TMP mais elevadas do que as utilizadas atualmente. Esses fatos podem limitar a interpretação e a generalização desses resultados.