Pneumocistose pulmonar: em que estamos errando?

A pneumonia fúngica por Pneumocystis jirovecii é uma infecção oportunista que acomete indivíduos imunossuprimidos. A incidência é de, aproximadamente, 50 casos: 100 mil habitantes por ano, com letalidade de 50% entre aqueles que são admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs). 

Relação com SIDA

 O imaginário médico coletivo vincula a condição diretamente à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). Nos últimos anos, entretanto, os pacientes vivendo com HIV representam apenas uma fatia dos casos de pneumocistose pulmonar (PCP).   

Quais os principais cenários em que se deve considerar a profilaxia primária de PCP?

Algumas imunodeficiências primárias;  HIV/SIDA com contagem de CD4+ < 200 células/microL;  Malignidades ativas, como a leucemia linfocítica aguda;  Indivíduos tratados com terapia CART-cell;   Uso de corticoides, com dose equivalente de prednisona > 20 mg/dia por pelo menos 1 mês;   Receptores de transplante de medula óssea, com maior destaque para os alogênicos, ou transplantados de órgãos sólidos, principalmente nos primeiros 6 meses e por toda a vida nos receptores de enxertos pulmonares.

 Em um estudo prospectivo multicêntrico observacional, publicado por Kamel e colaboradores em agosto/2024 no Intensive Care Medicine, foram incluídos 158 pacientes com pneumonia por P. jirovecii admitidos em UTIs francesas.   

 Os dados mais expressivos foram os seguintes: 

 Mais de 80% dos casos de PCP ocorreram em pacientes sem HIV; 

• A taxa de adesão aos protocolos de profilaxia de pneumocistose foi baixíssima, com vigência de apenas 12% entre os imunossuprimidos;  

• O aceleramento da ocorrência de morte foi associado ao atraso da instituição de antibioticoterapia específica (> 96 horas) e à adoção de corticoterapia, essa última entre os casos de PCP não HIV; 

• A taxa de mortalidade geral em seis meses foi de 40%, mas foi de 65% entre os transplantados de órgãos sólidos.   

 Conclusão e mensagens práticas 

• A epidemiologia da pneumocistose pulmonar (PCP) tem se modificado, com tendência ao acometimento prioritário dos indivíduos com imunossupressão não relacionada ao HIV.  

• Os casos de PCP têm aumentado nas últimas décadas, com letalidade de 40%, com redução relativa às séries históricas especialmente relacionadas à melhora das medidas suportivas.  

• Os médicos responsáveis pelo tratamento de imunossuprimidos (dedicados aos serviços de transplante, infectologistas, imunologistas, oncologistas, hematologistas, reumatologistas, gastroenterologistas e dermatologistas, entre outros) devem ter atenção redobrada quanto à adesão aos protocolos de profilaxia primária de PCP.  

• Os médicos emergencistas, internistas e intensivistas devem estar atentos às pneumonias em imunossuprimidos, buscando a elucidação diagnóstica, apoiada em dados da entrevista e exame físico, mas com limiar baixo para a solicitação de tomografia de tórax e broncoscopia com lavado bronquioloalveolar, não deixando de lado a instituição de terapias empíricas, enquanto se aguarda os resultados das propedêuticas, tendo em vista a rápida deterioração clínica esperada nesses casos.