OMS atualiza segurança ocular e dose por peso da Miltefosina

A Miltefosina é o primeiro antileishmania de administração oral, incorporada ao SUS em outubro de 2018. Possui vida terminal muito longa, de cerca de uma semana. É indicada para tratamento de leishmaniose visceral, leishmaniose tegumentar cutânea e mucosa e leishmaniose dérmica pós-calazar.

O medicamento foi o foco dos anexos 1 e 2 da nova diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre leishmanioses. As recomendações não são voltadas especificamente para a América Latina, e sim para outras regiões do mundo. No entanto, traz importantes atualizações sobre o uso da Miltefosina, que também são de aplicabilidade no contexto brasileiro. O anexo 1 detalha medidas para prevenir, reconhecer e manejar eventos adversos oculares causados pela medicação, enquanto o anexo 2 apresenta um regime alométrico de dose por faixa de peso. As orientações foram incorporadas após sinais de toxicidade ocular e integram a atualização para leishmaniose visceral e leishmaniose dérmica pós-calazar (PKDL).

Eventos adversos oculares sustentam nova cautela com Miltefosina

Após relatos de eventos oculares graves em pacientes tratados com Miltefosina para PKDL, a OMS constituiu um grupo técnico multidisciplinar para revisar os dados disponíveis, avaliar causalidade, propor medidas de minimização de risco e orientar a comunicação com pacientes e profissionais. O grupo se reuniu em outubro e novembro de 2022 e finalizou as recomendações em dezembro.

A avaliação reuniu relatos do VigiBase, três estudos de campo na Índia, literatura publicada e dados não clínicos. Entre os 83 casos em que foi possível avaliar causalidade, a relação entre Miltefosina e o evento ocular foi considerada possível. Foram descritos como eventos adversos: ceratite, ceratopatia, esclerite aguda, uveíte, hiperemia ocular e comprometimento visual, incluindo perda de visão.

A maioria dos eventos considerados ao menos possivelmente relacionados ocorreu após 28 dias de tratamento. Muitos tiveram resolução ao menos parcial após a suspensão, mas houve casos persistentes, incluindo perda visual. A OMS considera uma relação causal pelo menos razoavelmente possível. A frequência, entretanto, não pôde ser estimada por limitações como tamanho dos estudos, possível subnotificação e ausência de comparador.

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Como fazer o exame oftalmológico antes da Miltefosina?

Antes do tratamento, recomenda-se avaliar histórico prévio de doença ocular e realizar avaliação dos olhos conforme apropriado. Quando há doença ocular atual ou prévia, benefícios e riscos devem ser ponderados e, quando viável, deve-se buscar avaliação de oftalmologista.

O anexo 1 orienta adiar a Miltefosina em pacientes com doença ocular grave, especialmente ceratite, uveíte ou esclerite, até resolução completa do quadro. Em quem apresentou alterações oculares durante exposição anterior à Miltefosina, recomenda-se intervalo de, pelo menos, quatro semanas antes de nova exposição e seguimento preferencialmente a cada duas semanas.

Pacientes e familiares devem ser orientados a reconhecer os sintomas: vermelhidão, irritação, lacrimejamento, dor, fotofobia, redução ou turvação da visão, aspecto ocular turvo ou pontos brancos no olho.

Interromper a Miltefosina diante de sintomas oculares

Se surgirem sintomas oculares durante o tratamento, recomenda-se interromper imediatamente a Miltefosina e procurar avaliação em serviço de saúde. Se a associação com o medicamento não puder ser excluída, a diretriz orienta manter a suspensão, considerar tratamento alternativo para a leishmaniose quando necessário e solicitar avaliação oftalmológica para reduzir o risco de dano permanente.

Quando possível, o paciente deve ser encaminhado a serviço com assistência oftalmológica; teleconsulta pode ser considerada. Eventos suspeitos devem ser notificados às autoridades sanitárias locais e ao programa nacional de farmacovigilância.

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O seguimento ocular deve durar, pelo menos, dois meses

Todos os pacientes em uso de Miltefosina devem ser acompanhados frequentemente durante o tratamento e por, no mínimo, dois meses após o seu término. A OMS considera especialmente importante o exame ocular ao completar quatro semanas de terapia.

O anexo 1 inclui um questionário de seguimento destinado aos programas de doença e farmacovigilância, e não à equipe de linha de frente. O instrumento busca caracterizar melhor o risco e avaliar a efetividade das medidas de minimização. A OMS também recomenda vigilância ativa.

Persistem limitações importantes: não foi possível estimar a frequência dos eventos, nenhum fator de risco adicional foi identificado e as evidências não permitem confirmar ou excluir fator de risco semelhante em pacientes africanos com PKDL.  

Se o peso variar, a dose alométrica da Miltefosina muda por faixa

O anexo 2 organiza a dose alométrica da Miltefosina em faixas de peso. Na prática, os dois anexos combinam prescrição por faixa de peso comum roteiro de segurança antes, durante e depois da exposição. O anexo 1 também propõe advertências sobre possíveis eventos oculares nas informações do produto e nos materiais destinados ao paciente, além de comunicação específica aos profissionais de saúde quando viável.

O escopo geográfico da diretriz deve ser preservado: o documento aborda África Oriental e Sudeste Asiático, enquanto a orientação da OMS publicada em 2022 para as Américas permanece válida. Ao mesmo tempo, o próprio anexo 1 indica que suas precauções devem ser consideradas também para outros pacientes expostos à Miltefosina. Para a prática clínica, a mensagem central é associar dose adequada ao peso, educação do paciente, vigilância ocular e farmacovigilância dentro das recomendações aplicáveis a cada cenário regional.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.