Novos guidelines para diagnóstico de histoplasmose e coccidioidomicose

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Já falamos de dois guidelines da American Thoracic Society (ATS) sobre infecções fúngicas aqui no portal: aspergilose invasiva e candidíase invasiva. O último deles faz algumas recomendações em relação a ferramentas para o diagnóstico de duas micoses consideradas endêmicas tanto nos Estados Unidos (EUA) quanto em algumas regiões do Brasil: histoplasmose e coccidioidomicose.

Histoplasmose

A histoplasmose é causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum e é incidente em todas as regiões do país, sendo o estado do Rio de Janeiro o que apresenta o maior número de casos. Os sintomas podem variar de uma forma oligossintomática a uma doença grave com insuficiência respiratória, podendo também causar uma forma crônica ou disseminada.

O padrão-ouro para diagnóstico é o isolamento do fungo em cultura, mas essa é tecnicamente difícil e geralmente leva muito tempo. Os métodos alternativos mais comumente utilizados são baseados em sorologias e detecção de antígenos, mas sua capacidade diagnóstica depende da apresentação clínica, carga do inóculo, imunidade do hospedeiro e tempo de infecção. Por isso, a ATS recomenda o uso de detecção de antígenos de Histoplasma spp. na urina e no sangue em pacientes imunocompetentes com suspeita de histoplasmose pulmonar, mas esses métodos não estão disponíveis no Brasil.

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Em relação às sorologias, sua sensibilidade e especificidade dependem da imunidade do paciente e do tempo de infecção. Em pacientes imunocompetentes com histoplasmose pulmonar, a sensibilidade varia de 80 a 95%, enquanto, em pacientes com transplantes de órgãos sólidos, é de 18% e de 45% em pacientes com HIV/AIDS. A especificidade, entretanto, é considerada excelente frente ao baixo nível de falsos positivos (<5%) em residentes de áreas endêmicas. As novas técnicas de detecção de anticorpos, com uso de imunoensaios enzimáticos, apresentam sensibilidade de 87% e especificidade de 95% para detecção de IgG e de 67% e 96% para detecção de IgM, respectivamente.

Coccidioidomicose

Outra doença considerada é coccidioidomicose, uma infecção causada pelo fungo Coccidioides spp., endêmica no Brasil, na região Nordeste, com casos relatados nos estados da Bahia, Piauí, Maranhão e Ceará. Associada a locais com ambientes semiáridos, com temperaturas altas na estação seca e chuvas escassas, a caça de tatus é considerada uma importante atividade de risco. De forma semelhante a histoplasmose, pode causar formas pulmonares autolimitadas, mas também formas crônicas ou disseminadas. Imunossupressão é um grande fator de risco para disseminação e formas graves de doença.

Assim como outras infecções fúngicas, a cultura é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas, em pacientes imunossuprimidos, ela é positiva somente em 50% dos casos. Além disso, nesse contexto, exames citológicos e histopatológicos são positivos apenas 20 a 30% das vezes. Os métodos sorológicos são as ferramentas diagnósticas mais usadas, mas podem apresentar falsos-positivos em pacientes imunossuprimidos e nos primeiros meses de infecção aguda.

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A análise de diversos estudos avaliando diferentes testes sorológicos mostrou uma sensibilidade global de 84% em pacientes imunossuprimidos e de 95% em indivíduos imunocompetentes. A técnica de imunoensaio enzimático foi a que apresentou maior sensibilidade (67% em imunossuprimidos e 87% em pacientes imunocompetentes).

Diante da revisão das evidências, o painel da ATS recomenda que, em pacientes com exposição geográfica compatível e com suspeita de coccidioidomicose, mais de um teste diagnóstico seja realizado, podendo incluir exame direto e cultura de escarro, lavado broncoalveolar ou outros materiais, pesquisa de antígenos na urina ou no soro, e sorologias.

Acompanhamento clínico rigoroso e sorologias seriadas são outras recomendações para casos suspeitos, se possível, com técnicas sorológicas diferentes.

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Referências bibliográficas:

• Aidé MA. Histoplasmose. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009 – vol 35 – número 11 (novembro). Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=14;
• Togashi RH, et al. Coccidioidomicose pulmonar e extrapulmonar: três casos em zona endêmica no interior do Ceará. 2009 – vol 35 – número 3 (março). Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1336;
• Hage CA, et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 5, pp 535–550, Sep 1, 2019. DOI: 10.1164/rccm.201906-1185ST