Guideline traz recomendações para diagnóstico de aspergilose invasiva

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Pacientes com imunossupressão grave, como os que possuem neutropenia, neoplasias hematológicas, transplantados de medula óssea e de células hematopoiéticas e transplantados de órgãos sólidos, estão sob maior risco de desenvolver infecções fúngicas, como aspergilose pulmonar invasiva (API).

Infecção invasiva por Aspergillus spp. é uma condição grave e potencialmente fatal, que exige reconhecimento e tratamento precoces. Contudo, o diagnóstico muitas vezes é difícil e, ao mesmo tempo, a terapia com antifúngicos pode estar associada a eventos adversos importantes. Os sintomas muitas vezes são inespecíficos e exames de imagem têm capacidade diagnóstica limitada. Infiltrados pulmonares são comuns, mas não específicos. Além disso, pacientes com doença precoce ou aspergilose extrapulmonar podem não ter alterações radiológicas.

O padrão-ouro para o diagnóstico de aspergilose invasiva é baseado em exame histopatológico comprovando a invasão por hifas ou em cultura positiva para Aspergillus sp. em um contexto compatível. Entretanto, frequentemente a realização de biópsia é de difícil execução e as culturas apresentam uma sensibilidade de apenas 30 a 60%. Por esses motivos, o uso de métodos não invasivos, como a dosagem de galactomanana (GM) ou técnicas moleculares, torna-se atraente.

Observando esses fatos, a American Thoracic Society (ATS) publicou um guideline em que faz recomendações, baseadas na revisão da literatura disponível, sobre o uso de métodos laboratoriais microbiológicos para o diagnóstico de API.

Recomendações do guideline

Diversos estudos avaliaram o valor da dosagem de galactomanana sérica como ferramenta diagnóstica, utilizando diferentes níveis de cut-off. No geral, quanto mais alto o valor do ponto de corte, maior a especificidade e menor a sensibilidade do teste (E = 85% e S = 74% para cut-off de 0,5; E = 88% e S = 79% para cut-off de 1,0; E = 95% e S = 59% para cut-off de 1,5). O mesmo padrão foi encontrado na análise de galactomanana no lavado broncoalveolar (LBA), com uma sensibilidade de 79% e especificidade de 84% para um cut-off de 0,5 vs. 90% e 94%, respectivamente, para um cut-off de 1,0.

O painel recomenda o uso da dosagem sérica de galactomanana em pacientes imunossuprimidos graves com infiltrados pulmonares inexplicados e suspeita de aspergilose pulmonar invasiva. O cut-off de 1,0 é o que apresenta melhor performance diagnóstica, porém essa recomendação é baseada em apenas sete estudos. Em pacientes com suspeita de infecção fúngica invasiva, mas em que o resultado de galactomanana sérica não é suficiente (como pacientes com GM sérica negativa, mas com fatores de risco para API ou pacientes com GM sérica positiva, mas com fatores confundidores que podem gerar resultados falso-positivos), o painel recomenda a dosagem de GM no LBA.

Fatores associados a um resultado falso-positivo incluem pacientes em quimioterapia e com mucosite gastrointestinal e o uso de soluções Plasma-Lyte intravenosa ou para a realização de LBA. Além disso, amostras contendo antígenos de Histoplasma spp. ou outros fungos podem, por reação cruzada, gerar falsos-positivos com os ensaios de GM. Caso o resultado seja negativo, mas a suspeita de aspergilose invasiva ainda seja forte, a recomendação é de realização de biópsia e cultura e/ou repetição do LBA.

A ATS destaca ainda que os resultados de galactomanana – tanto sérica quanto do LBA – devem ser interpretados com cautela em pacientes em uso de antifúngicos, já que pode haver redução da sensibilidade nesse contexto. Outra ressalva é que, embora possa ser usada em pacientes sem neutropenia, como os transplantados de órgãos sólidos, há menos dados sobre o uso de GM sérica nessa população.

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Outra estratégia diagnóstica não invasiva seria o uso de técnicas moleculares de PCR, que podem ser utilizadas tanto no sangue ou soro quanto no LBA. Para o uso de PCR sérico, as meta-análises avaliadas mostraram uma sensibilidade e especificidade que variavam de 80,5 – 88% e 75 – 78,5% quando somente um resultado positivo foi considerado e de 58 – 75% e 87 – 96,2% com dois resultados positivos consecutivos, respectivamente.

Diante desses dados, a ATS recomenda o uso de PCR sérico ou no LBA em pacientes imunossuprimidos graves com suspeita de API, considerando que um único resultado tem moderada a alta sensibilidade para excluir o diagnóstico, enquanto dois resultados positivos consecutivos aumentam a especificidade do teste para estabelecê-lo. É importante destacar que não há padronização dos kits de PCR utilizados nos estudos revisados e que, em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de API, testes adicionais devem ser realizados.

 

Referências bibliográficas:

• Hage CA, et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 5, pp 535–550, Sep 1, 2019. DOI: 10.1164/rccm.201906-1185ST