Nocardiose: como manejar essa condição?

A nocardiose é uma infecção rara, na maior parte das vezes oportunista, que geralmente acomete os pulmões, mas pode se disseminar inclusive para o sistema nervoso central (SNC). Entre os pacientes imunocomprometidos acometidos pela doença, os transplantados de órgãos sólidos compõem a maioria dos infectados. A infecção por Nocardia é rara em pessoas que vivem com HIV e AIDS (<10% de todos os casos).  

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Quais as manifestações clínicas mais comuns? 

• A nocardiose pulmonar é a forma mais prevalente, visto que a inalação é a principal via de exposição à Nocardia.  
• A nocardiose cutânea primária, após inoculação direta da pele também é possível. Ela é mais frequente em indivíduos imunocompetentes e pode se apresentar como micetoma, infecção cutânea superficial ou infecção linfocutânea. Essa última forma é tipicamente uma lesão ulcerada drenante com disseminação linfangítica e nódulos subcutâneos. Como as lesões cutâneas de nocardiose não são específicas, a biópsia de pele deve ser sempre realizada.  
• A doença disseminada (ou seja, infecção de pelo menos dois órgãos não contíguos) é mais frequente em pacientes imunocomprometidos e pode envolver qualquer local do corpo, embora o sistema nervoso central e pele (nocardiose cutânea secundária) sejam mais comuns. Os abscessos cerebrais aparecem como lesões com realce anelar e em metade dos casos são múltiplos. Estudos mostram que em até 43% dos casos o acometimento do SNC pode ser assintomático e, assim, a realização de exame de imagem (tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética) em pacientes com nocardiose é fundamental. A doença cutânea secundária mostra lesões multifocais que podem se apresentar como pápulas, nódulos (alguns ulcerados), infiltração cutânea superficial e abscessos subcutâneos ou musculares, sendo a biópsia fundamental para diagnóstico.  

Como realizar o diagnóstico? 

• O padrão ouro para identificação de espécies de Nocardia é a biologia molecular com amplificação e sequenciamento genético. As ferramentas moleculares, além disso, tem como vantagem, em comparação com os métodos baseados em cultura, tempo mais curto para o diagnóstico e uma maior sensibilidade em pacientes que já receberam antibióticos.   
• A coloração de Gram pode revelar bastonetes filamentosos Gram positivos ramificados, muitas vezes frisados, em até 2/3 dos casos. 
• A Nocardia cresce na maioria dos meios de cultura usados de rotina e em frascos de hemocultura. Ainda assim, alguns especialistas sugerem uso de meios específicos, como extrato de levedura de carvão tamponado, para aumentar a sensibilidade.  
• Meios contendo antimicrobianos podem ser úteis para amostras respiratórias, para inibir o crescimento da flora orofaríngea. 
• Amostras de pacientes com suspeita de nocardiose (inclusive hemocultura) devem ser incubadas por até duas semanas.  
• MALDI-TOF MS está sendo cada vez mais usado para identificar espécies de Nocardia. No entanto, é necessário cuidado para espécies e complexos menos comuns. 
• É importante ressaltar que, embora uma cultura positiva reflita infecção invasiva, a interpretação de um resultado de PCR positivo pode ser mais complicada. Estudos recentes mostraram que não é raro ter um PCR positivo para Nocardia no trato respiratório de indivíduos com cultura negativa e assintomáticos, refletindo colonização.  

Como tratar? 

• O ideal é que a antibioticoterapia seja guiada pelo teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA).  
• Com base nas diretrizes do instituto de padrões clínicos e laboratoriais (CLSI), o método recomendado para o TSA de Nocardia é a determinação da concentração inibitória mínima por microdiluição em caldo. Os pontos de corte de suscetibilidade do CLSI devem ser aplicados com cautela, tendo em vista a escassez de dados clínicos sobre a relação entre os pontos de corte propostos e o resultado clínico sob tratamento. Em outras palavras, pode ocorrer falha no tratamento, mesmo que o isolado clínico seja classificado como suscetível.  
• Sulfametoxazol-trimetoprima tem sido o pilar do tratamento desde 1950 e, após relato de falha terapêutica com essa droga, tem sido proposto o tratamento com associação de antimicrobianos. Vários agentes podem ser ativos in vitro, incluindo drogas endovenosas (carbapenêmicos, ceftriaxona, amicacina, linezolida) e orais (minociclina, fluoroquinolonas, amoxicilina-clavulanato, linezolida). 
• As vantagens potenciais de um regime multimedicamentoso incluem uma maior probabilidade de ter um agente ativo antes dos resultados de suscetibilidade e possível sinergia. Por outro lado, um regime multidrogas pode aumentar os custos e a toxicidade.  
• O tratamento endovenoso é geralmente preferido, pelo menos inicialmente, na maioria dos pacientes com nocardiose. No entanto, alguns pacientes com apresentação não grave (por exemplo, nocardiose cutânea primária ou nocardiose pulmonar isolada leve) podem iniciar terapia antimicrobiana oral.  
• Se o tratamento foi iniciado com um regime de multidrogas endovenosas, é sugerida sua manutenção por duas a seis semanas. 
• A duração total do tratamento é de pelo menos seis meses. Entretanto, tempo de tratamento mais curto é razoável em situações de baixo risco (como pacientes imunocompententes com nocardiose cutânea primária).  

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Existe papel para profilaxia primária ou secundária? 

• Estudos de caso controle mostraram que sulfametoxazol-trimpetoprima em baixa dose (como a rotineiramente usada para profilaxia de Pneumocystis) não protegeu contra nocardiose em pacientes transplantados de órgão sólido. Não se sabe se doses mais altas seriam efetivas. No entanto, pela baixa incidência (<1%) da infecção nos grupos de pacientes imunocomprometidos não se recomenda implementação universal da profilaxia primária.  
• Não se apoia a profilaxia secundária em indivíduos imunocompententes pelo baixo risco de recaída/reinfecção após tratamento apropriado.  
• A profilaxia secundária com doses mais altas de sulfametoxazol-trimetoprima pode ser considerada em indivíduos selecionados com imunossupressão permanente, apesar de não haver dados sobre.