InfectologiaMAR 2024

Mononucleose infecciosa: o que precisamos saber?

A pesquisa de anticorpos heterófilos é uma das ferramentas disponíveis para o diagnóstico de mononucleose infecciosa.
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Por Isabel Cristina Melo Mendes
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A mononucleose infecciosa é uma doença comum e de fácil transmissão. Normalmente autolimitada, pode evoluir para complicações graves, como ruptura esplênica, encefalite e anemia hemolítica. Além disso, diversos diagnósticos diferenciais são possíveis e devem ser pesquisados diante de um caso.  Vejamos os principais aspectos da doença e de seu manejo.  Veja também: Incidência e fatores de risco para tuberculose ativa em contatos domiciliares

Quadro clínico e agente etiológico 

O que chamamos de mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de faringite, febre e linfonodomegalia. Laboratorialmente, caracteriza-se por leucocitose mononuclear, parcialmente às custas de linfócitos atípicos.  A síndrome pode estar presente em diferentes condições, sendo a mais comum a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV). O EBV é um vírus pertencente à família Herpesviridae, sendo um vírus de DNA dupla-fita e envelopado. Também é conhecido como HHV-4.  A replicação viral ocorre no epitélio oral, com partículas infecciosas podendo estar presentes na saliva de indivíduos assintomáticos. A exposição à saliva infectada constitui a principal forma de transmissão, frequentemente por meio de beijos. Esse fato fez com que a mononucleose infecciosa relacionada ao EBV ficasse conhecida como “doença do beijo”.  De distribuição mundial, a infecção pelo EBV mais frequentemente ocorre na infância, quando costuma ser assintomática. Com o progredir da idade, a apresentação na forma de síndrome de mononucleose infecciosa torna-se mais comum, ocorrendo em 50% dos casos de primo-infecção na adolescência.  Como outros herpes vírus, após infecção, o EBV é capaz de estabelecer infecção latente no organismo, usualmente em linfócitos B. Com essa capacidade de latência e seu potencial oncogênico, está associado ao desenvolvimento de neoplasias hematológicas, como linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfomas primários de sistema nervoso central, doença linfoproliferativa e carcinoma de nasofaringe.  Estudos epidemiológicos sugerem que o período de incubação do EBV está entre 30 e 50 dias e que a transmissão viral possa ocorrer até 36 dias antes do início dos sintomas. Embora possa iniciar de forma abrupta, a existência de uma fase de pródromo é comum, caracterizada por sintomas inespecíficos, como calafrios, sudorese, anorexia, mal-estar, cefaleia retro-orbital, mialgia e sensação de plenitude abdominal.  Febre está presente em mais de 90% dos casos, podendo alcançar temperaturas de até 40°C e resolvendo-se em 10 a 14 dias. Faringite é o sintoma mais comum e o aumento das tonsilas palatinas, por vezes pronunciado, é comum. Adenopatia cervical está presente em 80 a 90% dos casos, acometendo principalmente as cadeias posteriores. Linfonodomegalia nas cadeias cervical anterior, submandibular, axilares e inguinais também pode ocorrer.  De forma menos frequente, indivíduos com mononucleose podem desenvolver outros sinais e sintomas, tais como rash cutâneo – que pode ser macular, petequial, escarlatiniforme, urticariforme ou semelhante a eritema multiforme –, edema periorbital, hepatomegalia, icterícia e esplenomegalia.  Possíveis complicações incluem anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, neutropenia, ruptura esplênica, aumento de transaminases, hematúria e proteinúria microscópicas, manifestações neurológicas, como meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, neurite óptica, entre outras.   

Diagnósticos diferenciais 

Como dito, outros agentes que não o EBV pode causar síndrome de mononucleose infecciosa. A diferenciação clínica pode ser difícil em alguns casos, necessitando da realização de exames complementares diagnósticos. Dentre os principais diagnósticos diferenciais, destacam-se: 
  • Infecção por citomegalovírus (CMV) 
  • Toxoplasmose aguda 
  • Hepatites virais 
  • Faringite estreptocócica 
  • Infecção pelo HIV (síndrome retroviral aguda)  
Exames de sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM, são adequados para o diagnóstico de infecção por CMV, toxoplasmose aguda e hepatites virais de acordo com o tempo de sintomas. Coleta pareada de amostras – com duas semanas de intervalo – podem ser necessárias para comprovação de soroconversão.  A diferenciação com faringite estreptocócica pode ser feita por meio de culturas de swab de orofaringe ou teste rápido de detecção de antígeno estreptocócico. Entretanto, devido à alta frequência de colonização por Streptococcus pyogenes em orofaringe, não se recomenda a realização do último em casos em que há sinais sugestivos de infecção viral, como coriza ou tosse. Além disso, são menos sensíveis do que a cultura, e um resultado negativo não exclui infecção bacteriana.  É importante lembrar que, na síndrome retroviral aguda, frequentemente a sorologia para HIV é negativa ou indeterminada. Assim, em casos em que um diagnóstico alternativo não tenha sido estabelecido ou a suspeição de infecção pelo HIV permaneça alta, recomenda-se repetir o teste em duas a quatro semanas.   Saiba mais: Covid-19 nas diferentes formas de imunossupressão

Diagnóstico e manejo 

A pesquisa de anticorpos heterófilos é uma das ferramentas disponíveis para o diagnóstico de mononucleose infecciosa. Eles podem ser detectados já no início da doença ou aparecer em fases mais tardias, estando presentes em algum momento em cerca dos 90% casos.  A infecção também elicita a produção de anticorpos específicos contra antígenos do capsídeo viral (VCA) e contra proteínas não estruturais (EA) e nucleares. Anticorpos VCA IgM estão presentes nas fases iniciais da doença e podem persistir por quatro a oito semanas. São considerados diagnósticos da síndrome, diferente de anticorpos IgG que, por persistirem por toda a vida, não diferenciam infecção aguda de contato prévio. Anticorpos anti-EA tornam-se detectáveis mais tardiamente – após 2 a 3 semanas – e podem persistir por períodos prolongados – de 6 meses a mais de 30 anos. São menos sensíveis do que os anticorpos VCA para o diagnóstico.  Não existe tratamento específico e o manejo de um caso de mononucleose envolve medidas de suporte, exclusão de diagnósticos diferenciais e reconhecimento precoce de complicações, se houver. Pela associação de ruptura esplênica com trauma, recomenda-se evitar esportes de contato no primeiro mês de doença. Embora autolimitada, a recuperação pode ser lenta e o indivíduo pode apresentar períodos de melhora e de recidiva dos sintomas. 
A mononucleose infecciosa é uma doença comum e de fácil transmissão. Normalmente autolimitada, pode evoluir para complicações graves, como ruptura esplênica, encefalite e anemia hemolítica. Além disso, diversos diagnósticos diferenciais são possíveis e devem ser pesquisados diante de um caso.  Vejamos os principais aspectos da doença e de seu manejo.  Veja também: Incidência e fatores de risco para tuberculose ativa em contatos domiciliares

Quadro clínico e agente etiológico 

O que chamamos de mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de faringite, febre e linfonodomegalia. Laboratorialmente, caracteriza-se por leucocitose mononuclear, parcialmente às custas de linfócitos atípicos.  A síndrome pode estar presente em diferentes condições, sendo a mais comum a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV). O EBV é um vírus pertencente à família Herpesviridae, sendo um vírus de DNA dupla-fita e envelopado. Também é conhecido como HHV-4.  A replicação viral ocorre no epitélio oral, com partículas infecciosas podendo estar presentes na saliva de indivíduos assintomáticos. A exposição à saliva infectada constitui a principal forma de transmissão, frequentemente por meio de beijos. Esse fato fez com que a mononucleose infecciosa relacionada ao EBV ficasse conhecida como “doença do beijo”.  De distribuição mundial, a infecção pelo EBV mais frequentemente ocorre na infância, quando costuma ser assintomática. Com o progredir da idade, a apresentação na forma de síndrome de mononucleose infecciosa torna-se mais comum, ocorrendo em 50% dos casos de primo-infecção na adolescência.  Como outros herpes vírus, após infecção, o EBV é capaz de estabelecer infecção latente no organismo, usualmente em linfócitos B. Com essa capacidade de latência e seu potencial oncogênico, está associado ao desenvolvimento de neoplasias hematológicas, como linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfomas primários de sistema nervoso central, doença linfoproliferativa e carcinoma de nasofaringe.  Estudos epidemiológicos sugerem que o período de incubação do EBV está entre 30 e 50 dias e que a transmissão viral possa ocorrer até 36 dias antes do início dos sintomas. Embora possa iniciar de forma abrupta, a existência de uma fase de pródromo é comum, caracterizada por sintomas inespecíficos, como calafrios, sudorese, anorexia, mal-estar, cefaleia retro-orbital, mialgia e sensação de plenitude abdominal.  Febre está presente em mais de 90% dos casos, podendo alcançar temperaturas de até 40°C e resolvendo-se em 10 a 14 dias. Faringite é o sintoma mais comum e o aumento das tonsilas palatinas, por vezes pronunciado, é comum. Adenopatia cervical está presente em 80 a 90% dos casos, acometendo principalmente as cadeias posteriores. Linfonodomegalia nas cadeias cervical anterior, submandibular, axilares e inguinais também pode ocorrer.  De forma menos frequente, indivíduos com mononucleose podem desenvolver outros sinais e sintomas, tais como rash cutâneo – que pode ser macular, petequial, escarlatiniforme, urticariforme ou semelhante a eritema multiforme –, edema periorbital, hepatomegalia, icterícia e esplenomegalia.  Possíveis complicações incluem anemia hemolítica autoimune, trombocitopenia, neutropenia, ruptura esplênica, aumento de transaminases, hematúria e proteinúria microscópicas, manifestações neurológicas, como meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, neurite óptica, entre outras.   

Diagnósticos diferenciais 

Como dito, outros agentes que não o EBV pode causar síndrome de mononucleose infecciosa. A diferenciação clínica pode ser difícil em alguns casos, necessitando da realização de exames complementares diagnósticos. Dentre os principais diagnósticos diferenciais, destacam-se: 
  • Infecção por citomegalovírus (CMV) 
  • Toxoplasmose aguda 
  • Hepatites virais 
  • Faringite estreptocócica 
  • Infecção pelo HIV (síndrome retroviral aguda)  
Exames de sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM, são adequados para o diagnóstico de infecção por CMV, toxoplasmose aguda e hepatites virais de acordo com o tempo de sintomas. Coleta pareada de amostras – com duas semanas de intervalo – podem ser necessárias para comprovação de soroconversão.  A diferenciação com faringite estreptocócica pode ser feita por meio de culturas de swab de orofaringe ou teste rápido de detecção de antígeno estreptocócico. Entretanto, devido à alta frequência de colonização por Streptococcus pyogenes em orofaringe, não se recomenda a realização do último em casos em que há sinais sugestivos de infecção viral, como coriza ou tosse. Além disso, são menos sensíveis do que a cultura, e um resultado negativo não exclui infecção bacteriana.  É importante lembrar que, na síndrome retroviral aguda, frequentemente a sorologia para HIV é negativa ou indeterminada. Assim, em casos em que um diagnóstico alternativo não tenha sido estabelecido ou a suspeição de infecção pelo HIV permaneça alta, recomenda-se repetir o teste em duas a quatro semanas.   Saiba mais: Covid-19 nas diferentes formas de imunossupressão

Diagnóstico e manejo 

A pesquisa de anticorpos heterófilos é uma das ferramentas disponíveis para o diagnóstico de mononucleose infecciosa. Eles podem ser detectados já no início da doença ou aparecer em fases mais tardias, estando presentes em algum momento em cerca dos 90% casos.  A infecção também elicita a produção de anticorpos específicos contra antígenos do capsídeo viral (VCA) e contra proteínas não estruturais (EA) e nucleares. Anticorpos VCA IgM estão presentes nas fases iniciais da doença e podem persistir por quatro a oito semanas. São considerados diagnósticos da síndrome, diferente de anticorpos IgG que, por persistirem por toda a vida, não diferenciam infecção aguda de contato prévio. Anticorpos anti-EA tornam-se detectáveis mais tardiamente – após 2 a 3 semanas – e podem persistir por períodos prolongados – de 6 meses a mais de 30 anos. São menos sensíveis do que os anticorpos VCA para o diagnóstico.  Não existe tratamento específico e o manejo de um caso de mononucleose envolve medidas de suporte, exclusão de diagnósticos diferenciais e reconhecimento precoce de complicações, se houver. Pela associação de ruptura esplênica com trauma, recomenda-se evitar esportes de contato no primeiro mês de doença. Embora autolimitada, a recuperação pode ser lenta e o indivíduo pode apresentar períodos de melhora e de recidiva dos sintomas. 

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Referências bibliográficas

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Isabel Cristina Melo MendesIsabel Cristina Melo Mendes
Infectologista pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro