Infecção de prótese mamária: quando preservar o implante?

Em pacientes com infecção de implante mamário é habitual que a retirada da prótese seja indicada, já que é considera a estratégia mais eficaz devido à formação de biofilme. Entretanto, essa conduta implica em novo procedimento cirúrgico, impacto estético e psicológico e custos. Não existem ensaios randomizados que respondam quando é possível o tratamento conservador com antibióticos e preservação da prótese, porém, um estudo recente tentou responder essa questão.

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Metodologia do estudo

Trata-se de um estudo observacional, unicêntrico, realizado na Espanha no período entre 2000 e 2024 com 42 pacientes com infecção associada à prótese mamária. Todos os pacientes receberam inicialmente uma estratégia conservadora com antibioticoterapia sem retirada inicial do implante. O desfecho primário foi falha do tratamento conservador, definida como necessidade posterior de intervenção cirúrgica para controle da infecção, particularmente retirada do implante.

A idade mediana da população estudada foi de 46 anos. Dois terços das pacientes (66,7%) tinham antecedente de câncer de mama, refletindo forte representação de pacientes submetidas a reconstrução mamária após tratamento oncológico. As manifestações clínicas mais frequentes foram eritema (90%), dor (88%) e edema (76%). Febre esteve presente em 40% das pacientes e drenagem em 38%. O intervalo entre implantação e diagnóstico da infecção variou de praticamente imediato até aproximadamente 8 anos, o que demonstra mistura de fenótipos clínicos na população estudada.

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Achados

O estudo mostrou que 66,7% conseguiram manter o implante. Portanto, aproximadamente 1 em cada 3 pacientes falhou na tentativa inicial de preservação. Esse resultado é relevante porque demonstra que a presença de um implante infectado não implica necessariamente retirada obrigatória da prótese em todos os casos.

Na análise multivariada, três variáveis estiveram associadas independentemente à falha:

• Drenagem persistente (pacientes com secreção persistente da ferida apresentaram OR de aproximadamente 33 para falha);
• Fístula;
• Aumento de PCR (Cada aumento de 1 mg/dL de PCR esteve associado a OR de 1,20 para falha).

Na análise univariada, antecedente de câncer de mama (p = 0,011) e cirurgia reconstrutiva: (p = 0,039) também estiveram relacionados à falha. Dos 14 pacientes que precisaram retirar o implante, 13 tinham câncer de mama e reconstrução mamária. No entanto, esses fatores não aparecem como preditores independentes na análise multivariada.

Cultura foi positiva em 45,2% dos casos e positividade microbiológica esteve associada à falha na análise univariada. Entre as culturas positivas: S. aureus: 36,8%, S. epidermidis: 31,6%, outros microrganismos: 31,6%. Entretanto, um achado interessante foi que o microrganismo específico não diferenciou sucesso de falha.

Nesse grupo todos os pacientes iniciaram empiricamente ceftazidima associada à daptomicina. A escolha da daptomicina foi deliberadamente relacionada à atividade contra Gram-positivos produtores de biofilme. Posteriormente, o esquema era ajustado de acordo com culturas; antibiograma; tolerância e evolução clínica. Em 95,2% dos pacientes, a terapia definitiva incluía algum antimicrobiano considerado pelo grupo como ativo contra biofilme (como quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim; daptomicina; linezolida; rifampicina; doxiciclina).

A mediana de tratamento foi de 83 dias, com intervalo de 14 a 196 dias. A grande variabilidade reflete a individualização do tratamento de cada paciente. Uma maior duração do tratamento intravenoso esteve associada à falha, porém, isso não significa que antibiótico intravenoso piorou o prognóstico, mas sim que houve uma confusão por indicação (pacientes com infecção mais grave têm maior probabilidade de falhar e recebem mais tempo de tratamento intravenoso).

Ultrassonografia foi utilizada para procurar coleção periprotética e 54,8% dos pacientes foram submetidos a drenagem guiada por imagem. 43,5% dos pacientes submetidos à drenagem precisaram explantar e 21,1% que não foram submetidos à drenagem precisaram retirar a prótese (provavelmente pacientes com coleções maiores ou infecções mais complexas eram justamente aqueles submetidos à drenagem).

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