IAS 2025: comorbidades em pessoas vivendo com HIV 

Uma das preocupações atuais no cuidado com pessoas vivendo com HIV (PVHIV) é o manejo adequado de comorbidades e coinfecções. Além de doenças prevalentes, transmissíveis e não transmissíveis, eventos adversos relacionados à terapia também são alvo de estudos. 

Um dos simpósios do IAS 2025 discutiu diferentes aspectos da interação HIV e comorbidades, abordando sobretudo o impacto da terapia antirretroviral (TARV) sobre marcadores metabólicos. 

Possível impacto de medicamentos de longa duração em populações de alta prevalência de HBV 

O uso de esquemas de longa duração, como a combinação cabotegravir + rilpivirina (CAB + RPV), vem sendo estudado e expandido cada vez mais em diversos países. Entretanto, diferente de esquemas baseados em tenofovir (TDF), esses medicamentos não têm ação contra HBV, o que levanta a preocupação de reativação em indivíduos previamente expostos. Além disso, CAB + RPV LA não é recomendado em pessoas com HBV ativo (HBsAg positivo). 

O IMPALA é um ensaio clínico de fase 3, conduzido em Uganda, Quênia e África do Sul, avaliando a eficácia de CAB+RPV LA em adultos com supressão viral. Participantes com HBsAg positivo ou com infecção prévia sem imunidade (HBcAg positivo com HBsAg < 10 UI) foram excluídos. Os voluntários elegíveis foram randomizados na proporção de 1:1 para continuar com TDF ou trocar para CAB+RPV LA bimestral. 

Entre os 540 participantes randomizados, 42 (7,8%) tinham evidência de imunidade decorrente de vacinação. Elevação de transaminases foi observada em 7 (2,6%) dos participantes no braço do TDF e em 2 (0,7%) no braço de CAB+RPV LA. Uma infecção incidente por HBV foi detectada no grupo de CAB+RPV em um participante sem imunidade prévia. Nenhuma reativação foi relatada durante o estudo. 

Entretanto, o que chama a atenção é o grande número de voluntários excluídos por motivos relacionados ao HBV. Dos 845 indivíduos triados inicialmente, 222 (26,3%) tinham evidência de infecção prévia por HBV, 29 (3,4%) tinham hepatite B ativa e 55 (6,5%) tinham infecção prévia sem evidência de imunidade. 

Esses dados mostram que o uso de CAB+RPV pode enfrentar barreiras em locais com alta prevalência de infecção por HBV. Os autores destacam que, embora não tenham ocorrido casos de reativação, o risco de infecção de novo permanece em indivíduos com infecção prévia sem imunidade. Eles ainda destacam a importância da vacinação, especialmente naqueles que farão troca para CAB+RPV LA. 

Preditores de risco de ganho de peso em pessoas com HIV 

 O ganho de peso é outra preocupação no cuidado longitudinal de PVHIV, podendo estar relacionado a hábitos de vida e/ou a TARV. Dados derivados da rede norte-americana denominada de Trio Health HIV Research Network não mostraram diferença no ganho médio de peso em 3 anos entre PVHIV com supressão viral e pessoas sem infecção pelo HIV em 3 anos. Novas análises avaliaram o impacto da TARV no ganho de peso entre PVHIV. 

O estudo apresentado foi um estudo retrospectivo baseado no banco de dados da rede Trio Health. Eram elegíveis participantes adultos, em uso de TARV e com supressão viral (CV < 200 cópias/mL) persistente, com aferição de peso no início do estudo e em 3 anos. 

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Dos 10.413 participantes incluídos, 41% perderam/não ganharam peso, 26% ganharam < 5% de peso, 12% tiveram ganho ≥ 10% e alteração em IMC. Comparando-se os grupos com ganho < 5% e os com ganho ≥ 10% e alteração em IMC, os últimos eram mais jovens, com uma proporção maior de mulheres, negros, com IMC de base normal, com maior proporção de uso de substâncias e com menor probabilidade de apresentarem doença cardiovascular e hiperlipidemia. 

A análise inicial mostrou que idade mais jovem, sexo feminino, etnia negra, menor IMC basal e contagem de células CD4 estiveram associados com ganho de peso ≥ 10% e alteração em IMC. Na análise por regressão logística, etnia negra, sexo feminino, idade entre 18 e 29 anos, IMC de base normal, CD4 < 200 células/mL e não exposição a TDF/TAF nos 12 meses anteriores à entrada no estudo estiveram associados a ganho de peso ≥ 10% e alteração em IMC. 

Os autores ressaltam que os preditores clínicos e sociodemográficos relacionados  a ganho de peso significativo nesse estudo foram semelhantes aos encontrados estudo prévio em pessoas sem infecção pelo HIV. Além disso, o impacto da TARV observado foi limitado. 

TARV e obesidade 

Entre os antirretrovirais associados a ganho de peso, os inibidores de integrase (INI) e tenofovir alafenamida (TAF) estão entre os mais utilizados e conhecidos. O estudo A5391 avaliou se a troca para um dos novos inibidores de transcriptase reversa não análogos aos nucleosídeos (ITRNN), a doravirina (DOR), com ou sem troca de TDF, alteraria o peso de PVHIV com obesidade. 

O A5391 foi um estudo de fase 4, randomizado, aberto e multicêntrico, com 3 braços. O objetivo do estudo foi avaliar se, em participantes em uso de INI (bictegravir, dolutegravir ou raltegravir) com TAF/FTC randomizados para troca para DOR+TAF/FTC ou DOR+TDF/FTC, apresentariam alterações no peso com diferença ≥ 5% em comparação com os que continuaram tratamento com INI + TAF/FTC. 

No total, 145 participantes foram randomizados para troca para DOR+TAF/FTC (n = 47), DOR + TDF/FTC (n = 49) ou para continuar tratamento atual (n = 49). A mediana de idade foi de 49 anos, de IMC = 34,9 kg/m² e de tempo em uso de INI + TAF/FTC de 3,4 anos. 

A média estimada de mudança de peso em 48 semanas foi de -0,47% (IC 95% = -2,09, 1,14) para DOR+TAF/FTC, -2,73% (IC 95% = -4.22, -1.23) para DOR + TDF/FTC e -1,84% (IC 95% = -3.37, -0.30) para continuação de INI + TAF/FTC. 

A diferença média estimada entre DOR vs. INI foi de + 1,36% (p = 0,23) e entre DOR+TDF/FTC vs. INSTI+TAF/FTC foi de -0,89% (p = 0,41). Não houve evidência de diferenças na análise por subgrupos, incluindo etnia e sexo. A mediana de alteração no clearance de creatinina observada foi de 4,9% com DOR+TAF/FTC, 7.4% com DOR+TDF/FTC, e 0.4% com INI + TAF/FTC. 

Esses resultados mostraram que, em PVHIV e obesidade, a troca de esquemas com INI + TAF/FTC para esquemas com DOR/FTC com ou sem TAF ou TDF não resultou em alterações significativas de peso em 1 ano. 

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