Eficácia e segurança da cefazolina no tratamento de bacteremias por MSSA

A bacteremia por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) carrega uma morbimortalidade historicamente elevada, superior a 25%. Por décadas, consensos de especialistas favoreceram o uso de penicilinas antiestafilocócicas (como oxacilina ou flucloxacilina) em detrimento da cefazolina, devido ao receio teórico do “efeito inóculo”: a degradação in vitro da cefazolina por betalactamases em infecções de alta carga bacteriana. No entanto, dados observacionais já sugeriam que a cefazolina poderia apresentar melhor perfil de tolerabilidade e menor mortalidade.

O ensaio clínico internacional SNAP (Staphylococcus aureus Network Adaptive Platform) foi desenhado para responder essa questão.

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Metodologia do estudo

Trata-se de um ensaio clínico internacional, pragmático, aberto e randomizado, conduzido sob uma plataforma adaptativa Bayesiana em 91 centros de 8 países. Foram incluídos adultos hospitalizados com bacteremia por MSSA (especificamente cepas resistentes à penicilina, para afastar viés em relação ao efeito inóculo). Os participantes foram randomizados em proporção 1:1 para receber cefazolina (2g IV a cada 8h ou a cada 6h em casos graves/endocardite) ou penicilina antiestafilocócica.

O desfecho primário analisado foi a mortalidade por todas as causas em 90 dias, avaliada por modelo de regressão logística Bayesiana hierárquica. Os desfechos secundários foram incluíram morte por qualquer causa dentro de 14, 28 e 42 dias, falha no tratamento microbiológico, diagnóstico de novos focos infecciosos entre os dias 15 e 90 e infecção por Clostridioides difficile dentro de 90 dias. Também foram analisadas presença de lesão renal e hepática agudas e início de terapia de substituição renal.

Resultados

Entre fevereiro de 2022 e agosto de 2024, 1.341 pacientes foram randomizados (671 no grupo cefazolina e 670 no grupo penicilinas).

• Mortalidade em 90 dias: Ocorreu em 15,0% (97/645) dos pacientes no grupo cefazolina versus 17,0% (109/642) no grupo das penicilinas (Razão de Chances Ajustada: 0,81; Intervalo de Credibilidade de 95%: 0,59 a 1,12). A probabilidade posterior de não inferioridade da cefazolina foi de 99,2%, e a de superioridade alcançou 89,8%.
• Segurança Renal: O desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) em 14 dias foi significativamente menor no grupo cefazolina: 13,9% vs. 19,6% (OR ajustada: 0,67; probabilidade de superioridade da cefazolina de 99,7%).
• Eventos Adversos: A cefazolina associou-se a uma taxa significativamente menor de reações adversas graves relacionadas à droga (1,8% vs. 4,9%) e menor necessidade de descontinuação do tratamento devido a efeitos adversos (1,6% vs. 9,1%).

Mensagem prática para o infectologista

O SNAP Trial fornece a evidência randomizada mais robusta até hoje sobre esse dilema terapêutico: a cefazolina é não inferior às penicilinas antiestafilocócicas para mortalidade em 90 dias na bacteremia por MSSA, com vantagem em segurança renal e em eventos adversos graves.

Para a prática clínica, isso reforça a cefazolina como opção segura de tratamento, com potencial benefício adicional de menor nefrotoxicidade, ponto especialmente relevante em pacientes que já vulneráveis ao desenvolvimento de lesão renal durante o tratamento de bacteremia estafilocócica. Os receios quanto ao efeito inóculo na prática clínica real parecem ser amplamente mitigados por estes resultados robustos.

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