Descalonamento de antibióticos em paciente adulto com sepse de origem comunitária

O uso indiscriminado de antibióticos vem colaborando para um maior grau de resistência bacteriana. De acordo com a recomendação para tratamento de sepse, o uso empírico de antibióticos de largo espectro deve ser iniciado precocemente. Esses dois fatos levam ao longo do tempo, nos últimos anos, ao maior uso de antibióticos contra germes resistentes de maneira empírica mesmo no setor de emergência. Estafilococos resistentes a oxacilina e Pseudomonas aeruginosa resistentes a beta-lactâmicos são comuns causadores de sepse em população oriunda da Comunidade. No entanto, se o paciente não apresenta infecções ou é colonizado por estas bactérias resistentes ele pode usar antibióticos de menor espectro. E se isso é comprovado precocemente na internação, o médico pode reduzir a quantidade e ou o espectro antimicrobiano do tratamento do paciente: chamamos esta ação de descalonamento. Embora este processo seja recomendado frequentemente durante a prática, os achados de literatura ainda são escassos. 

Por isso, os autores deste estudo revisaram prontuários do sistema de hospitais do Estado de Michigan nos Estados Unidos para avaliar as internações por sepse de origem da comunidade ou uso de antimicrobianos contra bactérias resistentes e a prática de troca, ou seja, descalonamento de antibióticos nos primeiros dias de internação.  

Métodos  

As hospitalizações por sepse, infecção ou insuficiência respiratória com diagnóstico secundário de pneumonia foram selecionadas no sistema de prontuário eletrônico da HMS (hospitais do Sistema de Saúde de Michigan). Os autores precisavam identificar a presença de infecção e de disfunção orgânica aguda nos primeiros dois dias de internação. Posteriormente, eles verificaram quais eram os antibióticos usados e se havia alteração do tratamento até o quarto dia de internação, de acordo com os resultados de culturas obtidas dos pacientes neste período. 

O período de inclusão foi entre junho de 2020 e agosto de 2024, perfazendo quatro anos de observação. Os antibióticos analisados foram direcionados a estafilococos resistentes analisados em um grupo e Pseudomonas e outras bactérias gram-negativas em outro grupo. Se o paciente fosse colonizado ou infectado por alguma destas bactérias resistentes, o descalonamento não era preconizado e, portanto, não foi analisado por que deveria manter o antibiótico vigente a princípio. 

O cerne do estudo foi saber se uma vez que o paciente não apresenta bactérias resistentes isoladas em culturas, a prática era reduzir o espectro antimicrobiano do tratamento, ou seja, descalonamento, nos primeiros quatro dias de internação. 

Os autores também analisaram um subgrupo de pacientes que tinham estabilidade clínica, definida como: não estavam recebendo vasopressores, nem ventilação mecânica ou tinham dois ou mais sinais vitais alterados durante o período observado.  

Resultados 

Algum sítio específico de infecção foi identificado em 84% das hospitalizações: pneumonia, seguida por pele/partes moles, genitourinário e gastrointestinal. Foram revisadas cerca de 37 mil hospitalizações por sepse de origem comunitária. A idade média dos pacientes era de 71 anos (população com idade maior que a geralmente vista em outros estudos da mesma área de conhecimento). Cerca de 35% dos pacientes estavam internados em UTI.  46% tiveram antibióticos iniciados contra estafilococos resistentes e 51% começaram antibióticos contra gram-negativos resistentes. De modo geral, houve bastante variação na prática de descalonamento entre os hospitais observados: por exemplo, os antibióticos contra estafilococos foram suspensos entre 37% e 49% das vezes nos diferentes hospitais quando não havia esta bactéria nas culturas; antibióticos contra gram-negativos resistentes foram retirados variando entre 19% e 27% nos diferentes centros. 

A mortalidade em 90 dias foi semelhante para o grupo de pacientes que teve descalonamento, tanto contra estafilococos quanto gram-negativos. O descalonamento, naqueles pacientes que reduziram seu espectro antimicrobiano, se associou a menor tempo total com antibióticos e a menor tempo de hospitalização em geral. O descalonamento realizado com antibióticos contra gram-negativos também apresentou uma menor taxa de readmissão em 90 dias. No subgrupo de pacientes com estabilidade clínica, a mortalidade em 90 dias foi menor (redução relativa de quase 30%), o que significa que a estratégia é segura. 

O comportamento do uso de antimicrobianos foi demonstrado no diagrama de seleção de pacientes presente logo no início do artigo do total de quase 37 mil pacientes: 50% foram excluídos porque não recebeu antimicrobianos contra germes resistentes; a seguir cerca de 25% recebeu antibiótico contra estafilococos resistentes e 35% receberam antibióticos contra gram-negativos resistentes até o 3o dia de internação. Quando se exclui os pacientes que tiveram testes positivos para bactérias resistentes, ou seja, cerca de 5% destes pacientes, os autores viram que metade dos pacientes consegue fazer descalonamento de antibióticos contra estafilococos resistentes, enquanto cerca de 30% dos pacientes realizam o descalonamento para gram-negativos resistentes. Portanto, é muito comum que o uso de antibióticos para bactérias resistentes seja mantido, mesmo que não haja isolamento destas bactérias em culturas até o quarto dia de internação. 

Conclusões 

O descalonamento de antibióticos até o quarto dia de internação de pacientes com sepse de origem comunitária é seguro e está associado a mortalidade semelhante àqueles pacientes que mantêm antibióticos de largo espectro. 

O tempo de antibioticoterapia e, de maneira mais discreta, o tempo de hospitalização podem ser menores quando se realiza o descalonamento nos pacientes com sepse, conforme culturas negativas para bactérias resistentes.