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InfectologiaOUT 2022

Diarreia: veja as principais orientações do guideline do IDSA

O guideline da IDSA faz recomendações sobre aspectos de diagnóstico e tratamento de quadros de diarreia infecciosa.

A diarreia é definida como a passagem de três ou mais fezes amolecidas ou líquidas em 24 horas. Pode ser classificado pelo tempo de início do quadro em:

  • Aguda: < 7 dias;
  • Prolongada: 7-14 dias;
  • Persistente: 14-29 dias;
  • Crônica: ≥ 30 dias.

Caracteriza-se como disenteria a presença de fezes escassas, sanguinolentas e/ou purulentas (muco ou pus).

Os últimos guidelines da Infectious Disease Society of America (IDSA), de 2017 e 2021, fazem recomendações acerca de aspectos de diagnóstico e tratamento de quadros de diarreia infecciosa. Você pode conferir as principais a seguir.

Diarreia: veja as principais orientações do guideline do IDSA

Características clínicas, demográficas e epidemiológicas (CDE)

Em pacientes com diarreia, quais características CDE influenciam no diagnóstico e abordagem da diarreia infecciosa (DI)?

Proceder a anamnese detalhada, especialmente exposição de risco ou história de contactantes próximos (p. ex., familiares, exposição ocupacional) com sintomatologia compatível.

Algumas exposições podem sugerir certas causas de DI e devem ser investigados na anamnese: consumo de frutos do mar, leite ou sucos não pasteurizados, carnes malcozidas, peixes, ovos ou frutas e vegetais contaminados; exposição à água contaminada; contato com animais ou suas fezes; terapia antimicrobiana recente; viagens internacionais; exposição institucional; prática sexual anal ou oral.

Leia também: Abordagem diagnóstica e terapêutica da síndrome do intestino irritável e da diarreia funcional

Em pacientes febris ou com disenteria, quais características CDE são relevantes?

A identificação de alguns patógenos beneficia a instituição de antibioticoterapia adequada, incluindo Salmonella enterica spp., Shigella spp. e Campylobacter spp.

Histórico de viagem para regiões endêmicas deve levantar a suspeita de febres tifoide ou paratifoide, especialmente em vigência de quadro compatível, caracterizado como febre com foco indeterminado e dor abdominal, acompanhada ou não de diarreia, ou com focos extra intestinais de infecção.

Quais características estão associadas com complicações ou doença grave?

Desidratação deve ser ativamente pesquisada, em qualquer paciente, independente da faixa etária, uma vez que está associada a maior risco de doença grave e de óbito, especialmente nos extremos de idade.

O desenvolvimento de desidratação está associado ao risco de desenvolvimento de distúrbios eletrolíticos, choque e injúria renal aguda. Na síndrome hemolítica-urêmica (SHU) pós-diarreica, está associada a um maior risco de diálise.

Os profissionais também devem estar atentos a manifestações extraintestinais ou pós-diarreicas que possam estar presentes em quadros de infecção entérica.

Diagnóstico

Indicação de testes diagnósticos

De acordo com as características da doença e do hospedeiro, são feitas algumas recomendações em relação aos testes diagnósticos:

  • Investigar infecção por Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile e Escherichia coli produtora de toxina Shiga em pacientes com diarreia febril, com presença de muco ou sangue, dor e irritação abdominal ou sinais de sepse.
  • Pesquisa para Yersinia entorocolitica em quadro de diarreia com dor abdominal persistente (especialmente em escolares com dor em quadrante inferior direito, simulando apendicite), e em vigência de febre e risco epidemiológico para yersinose, incluindo crianças com exposição direta ou indireta a carnes suínas cruas ou malcozidas. Lembrando que a yersinose pode estar associada a aneurismas micóticos em adultos e idosos.
  • Considerar E. coli produtora de Shiga em pacientes com diarreia sanguinolenta, mesmo na presença de febre, mas principalmente em sua ausência. Nestes casos, é importante a realização de testes que identifiquem a toxina ou os genes que a codificam e cultura para identificação de E. coli enterohemorrágica (O157:H7) ou outras produtoras de Shiga.
  • Indicações de hemocultura:
    • Menores de 3 meses de idade;
    • Sinais de sepse;
    • Suspeita de febre tifoide ou paratifoide;
    • Manifestações sistêmicas de infecções;
    • Imunocomprometidos;
    • Risco aumentado para anemia hemolítica;
    • Viajantes de áreas endêmicas de febre tifoide ou paratifoide com quadro compatível;
  • Em imunodeficientes, especialmente com síndrome da imunodeficiência adquirida com diarreia persistente, deve-se pesquisar por patógenos oportunistas, como:
    • Cryptosporidium;
    • Cyclospora;
    • Cystoisospora;
    • Microsporidia;
    • Mycobacterium avium complex (MAC).

Diarreia secundária à terapia antirretroviral e à quimioterapia são causas não infecciosas de diarreia persistente em imunocomprometidos e devem ser lembradas como diagnósticos diferenciais nessa população.

  • Se diarreia do viajante:
    • Diarreia persistente por mais de 14 dias indica pesquisa de parasitoses intestinais;
    • Pesquisa de difficile está indicada em viajantes com diarreia e história de uso de recente de antimicrobianos (últimos 2-3 meses).
    • Considerar epidemiologia local da viagem.
    • Considerar doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável pós-infecciosa como diagnósticos diferenciais.

Diarreia infecciosa por Clostridioides difficile (C. diff)

  • Suspeitar em pacientes com mais de 2 anos de idade e diarreia persistente no contexto de uso de antimicrobiano nos últimos 28 dias ou de fatores de risco (como doença inflamatória intestinal ou condições imunossupressoras).
  • Considerar em diarreias iniciadas durante internações hospitalares (com mais de 72 horas após admissão).
  • Os antimicrobianos mais associados ao desenvolvimento de diarreia por C. difficile são: cefalosporinas, beta-lactâmicos/inibidores da beta-lactamase, clindamicina e quinolonas.
  • Colonização é comum em pacientes hospitalizados ou institucionalizados, não sendo recomendada a pesquisa em assintomáticos. A investigação também não é recomendada em menores de 12 meses com diarreia e nem em crianças entre 1 e 2 anos em que outras causas de diarreia não tenham sido excluídas.
  • Para diagnóstico, recomenda-se uma abordagem combinada: GDH e pesquisa de toxina, GDH e pesquisa de toxina combinados com NAAT ou NAAT e pesquisa de toxina.

Relevância de exames complementares como leucócitos fecais, lactoferrina e calprotectina

  • Leucócitos fecais: pode diferenciar diarreia inflamatória de infecciosa, porém não recomendado para identificar a causa da diarreia infecciosa aguda.
  • Lactoferrina: substituto para os leucócitos fecais. Está presente em doenças inflamatórias não infecciosas, apresentando assim especificidade reduzida para diarreias infecciosas. Importante ressaltar que a lactoferrina é um componente normal no leite humano, podendo estar presente em fezes de lactentes em graus variados.
  • Calprotectina fecal: Indicação não estabelecida.

Saiba mais: Probiótico na diarreia infantil: estudo mostra potencial benefício de uso relacionado a antibióticos

Exames não microbiológicos

  • Na SHU, deve-se monitorar frequentemente hemoglobina, plaquetas, dismorfismo eritrocitário, eletrólitos e creatinina para detecção precoce de anormalidades hematológicas e renais.
  • Em paciente com doença diarreica, queda na contagem de plaquetas nos primeiros 14 dias é um achado que se relaciona com risco aumentado de síndrome hemolítico-urêmica.
  • Endoscopia com biópsia de intestino delgado: útil para investigação de infecção por complexo Mycobacterium avium e microsporidiose.
  • Na suspeita de colite, sigmoidoscopia com biópsia de mucosa pode ser útil na diferenciação de colite infecciosa e inflamatória, infecção por CMV ou colite por C. difficile.
  • Proctoscopia: para investigação de proctite, especialmente em pacientes com prática sexual anal.
  • Aspirado duodenal: diagnóstico de giardíase e estrongiloidíase em pacientes com diarreia persistente e pesquisa fecal indefinida ou negativa.
  • Em pacientes com AIDS, considerar endoscopia ou proctoscopia na presença de diarreia persistente sem causa definida.
  • Exames de imagem (USG, TC, RM) para avaliação de complicações em infecções invasivas por Salmonella spp. ou Yersinia spp., na presença de febre persistente ou bacteremia.

Tratamento

Indicações de tratamento empírico

  • Em imunocompetentes, apenas nas seguintes situações:
    • < 3 anos com suspeita de infecção bacteriana;
    • Na presença de febre, dor abdominal, diarreia sanguinolenta e disenteria bacilar (caracterizada por sangue frequente nas fezes, febre, cólicas abdominais e tenesmo), com diagnóstico presumido de shigelose;
    • Histórico de viagens internacionais recentes com febre maior ou igual à 38,5 °C e/ou sinais de sepse.
  • Antimicrobiano empírico: Optar por fluoroquinolonas, como o ciprofloxacino, ou por macrolídeo, como a azitromicina.
  • Em menores de 3 meses, prefere-se cefalosporinas de 3ª geração, como a ceftriaxona, ou outra opção com concentração em sistema nervoso central, como a azitromicina.
  • Contatos assintomáticos de pacientes disentéricos não apresentam indicação de uso empírico de antimicrobianos.
  • Em infecções por E. coli produtores de Shiga, o tratamento empírico com antimicrobianos deve ser evitado.
  • Nos casos de diarreia aquosa, prolongada ou persistente, o tratamento empírico com antimicrobianos não é recomendado, exceto na presença de histórico de viagem internacional.
  • Tratamento empírico para C. difficile está recomendado em situações em que se espera atraso nos resultados de exames diagnósticos ou em casos de doença fulminante.
  • Pelo último guideline da IDSA, fidaxomicina é o antimicrobiano de escolha para o tratamento de diarreia por C. difficile. Diante de sua indisponibilidade, vancomicina na dose de 125 mg, por via enteral, de 6/6 horas é uma alterativa igualmente aceitável. Ambas as opções são preferíveis em relação a metronidazol.

Terapia de reidratação oral (TRO)

  • Iniciar imediatamente em todas as crianças e adultos com diarreia aguda de leve a moderada de qualquer etiologia.
  • Em pacientes impossibilitados ou intolerantes, administrar TRO por sonda nasogástrica.
  • Administração de soluções isotônicas endovenosas, como cristaloides, está indicada em casos de falência da terapia oral ou em casos de desidratação severa, choque ou alteração do nível de consciência.

Alimentação

  • Em lactentes, manter o aleitamento materno durante o quadro ou imediatamente após o início da terapia de reidratação.
  • Em adultos, retomar a dieta durante o quadro ou imediatamente após o início da terapia de reidratação.

Alívio sintomático

  • Loperamida (ação antimotilidade): deve ser evitada em menores de 18 anos de idade com diarreia aguda. Pode ser prescrita em adultos imunocompetentes com diarreia aquosa aguda, sendo suspensa em caso de febre ou suspeita de megacólon tóxico.
  • Antieméticos: podem ser prescritos para melhor tolerância à terapia de reidratação oral em pacientes com mais de 4 anos de idade.

Probióticos e Zinco

  • Probióticos: alívio da gravidade e duração dos sintomas em adultos e crianças imunocompetentes com quadro de diarreia infecciosa ou associada ao uso de antimicrobianos.
  • Suplementação oral de zinco: abrevia a diarreia em crianças de 6 meses a 5 anos de idade que residem em áreas com alta prevalência de deficiência de zinco ou com sinais de desnutrição, exclusivamente.
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Referências bibliográficas

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