Abordagem diagnóstica e terapêutica da síndrome do intestino irritável e da diarreia funcional

No último mês, as sociedades europeias de gastroenterologia e de neurogastroenterologia e motilidade publicaram diretrizes sobre a propedêutica diagnóstica e o manejo terapêutico dos dois principais distúrbios funcionais do intestino que cursam com diarreia – síndrome do intestino irritável com predomínio de diarreia (SII-D) e diarreia funcional (DF). 

Os distúrbios gastrointestinais funcionais são condições crônicas e recorrentes que derivam de uma desregulação da interação do eixo cérebro-intestino. Atualmente, sua definição engloba os critérios de Roma IV e o principal fator primário que diferencia essas duas condições é a coexistência de dor abdominal na SII-D, podendo ambas as doenças fazerem parte de um espectro contínuo, na prática sendo de difícil diferenciação. 

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Abordagem diagnóstica

A tabela a seguir, resume os critérios diagnósticos de ROMA IV para SII-D  e DF. É importante mencionar que esses critérios devem ser preenchidos nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses do diagnóstico. Os pacientes que atendem aos critérios de SII-D são excluídos do diagnóstico de DF. 

SII-D	DF
Dor abdominal, recorrente, pelo menos 1 vez por semana associada a 2 ou + dos seguintes:  a) Relacionada à defecação;  b) Associada a alteração da frequência das fezes;  c) Alteração na frequência das fezes: mais de 25% Bristol 6 ou 7 e menos de 25% Bristol 1 ou 2.	Fezes moles ou aquosas, sem dor abdominal predominante ou distensão incômoda, ocorrendo em >25% das fezes.

 

É comum a coexistência de transtornos de ansiedade e depressão associados aos distúrbios funcionais que cursam com diarreia, sendo essa mais comprovada cientificamente na SII-D do que na DF.

• A abordagem diagnóstica não deve adotar uma estratégia de diagnóstico de exclusão e deve ser baseada nos critérios diagnósticos, desde que na ausência de sinais de alarme e com uma avaliação diagnóstica mínima, a fim de excluir causas comuns de diarreia crônica.  

Os principais sinais de alarme que devem ser questionados encontram-se a seguir: 

1. Perda de peso não intencional;
2. Diarreia noturna; 
3. Tenesmo; 
4. Hematoquezia; 
5. Diarreia de alto volume e/ou frequência; 
6. Desnutrição; 
7. História familiar de neoplasia colorretal. 

Excluídos os sinais de alarme através de uma anamnese criteriosa combinada a exame físico detalhado e testes diagnósticos mínimos, pode-se firmar diagnóstico para SII-D e DFr.  Além disso, um histórico alimentar pode ajudar a identificar a ingestão de grandes quantidades de carboidratos pouco absorvíveis e o histórico de viagens pode ajudar a elucidar o risco de infecções. 

Quais são os testes diagnósticos mínimos recomendados? 

Segundo o consenso de Roma IV, deve-se avaliar: hemograma completo, proteína C reativa (PCR), TSH e T4l na suspeita clínica de hipertireoidismo, eletrólitos séricos, pesquisa de doença celíaca com IgA total e anti-transglutaminase IgA,  EPF em áreas endêmicas e calprotectina fecal. 

Em caso de sintomas persistentes, deve-se avaliar a elastase pancreática fecal ou proceder com pesquisa de gordura fecal. Colonoscopia deve ser solicitada em pacientes acima de 45 anos e também naqueles com exames de triagem alterados, com sinais de alarme ou fatores de risco. Quando realizada, deve-se obter biópsias seriadas a fim de descartar colites microscópicas (colagenosa e linfocítica). 

Além disso, a diarreia por ácidos biliares pode ser responsável por até um terço dos casos presumidos de SII-D e DF e caso não seja possível prosseguir com investigação diagnóstica dessa condição, pacientes com diarreia/dor abdominal refratários podem ser submetidos a teste terapêutico com colestiramina.  

Os testes respiratórios para má absorção de carboidratos e supercrescimento bacteriano podem ser considerados caso a caso. 

• Todos os pacientes com diarreia crônica devem ser questionados quanto a incontinência fecal, de forma apropriada, pois há diferenças no manejo.  

A incontinência fecal é a passagem recorrente e descontrolada de fezes sólidas ou líquidas por um período de pelo menos três meses em um paciente acima de 4 anos. No entanto, esse termo é associado a constrangimento pelos pacientes, que tendem a não falar com os médicos.   

A incontinência fecal ocorre em até 8,4% dos adultos norte-americanos não institucionalizados e em até 42,8% dos institucionalizados.  

A diarreia crônica e uma dieta rica em FODMAPs é um fator predisponente para incontinência fecal. 

Devido ao tabu relacionado a essa condição, devemos usar frases adequadas para abordar o sintoma, por exemplo: “Ocorre de você evacuar de forma acidental?”

Em relação à abordagem diagnóstica dos distúrbios funcionais que cursam com diarreia crônica, a diretriz propôs um algoritmo, que será demonstrado a seguir: 

Abordagem terapêutica

Os tratamentos propostos tem mais evidências acumuladas na SII-D, contudo extrapolam-se as indicações para a DF. 

Quais são os tratamentos que NÃO são recomendados na SII-D e DF? 

Recomendação forte CONTRA:  

• Dieta isenta de glúten; 
• Derivados 5-ASA (mesalazina); 
• Transplante de microbiota fecal. 

Recomendação fraca/moderada CONTRA: 

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Embora ensaios controlados mostrem que são capazes de melhorar os sintomas gerais da SII, há falta de relatos de resultados positivos em pacientes com diarreia especificamente, sendo uma preocupação devido aos seus efeitos procinéticos. 

Quais são os tratamentos que são recomendados na SII-D e DF? 

Recomendação forte A FAVOR: 

• Dieta com baixo teor de FODMAPs (em curto prazo 4-6 semanas, com reintrodução gradual) 
• Eluxadolina (comercializada nos EUA  e Canadá e contraindicada em pacientes com colecistectomia prévia, devido a risco aumentado de pancreatite aguda) 
• Loperamida (cuidados com: constipação, dor abdominal e intervalo QT alargado) 
• Rifaximina (efeitos antibióticos e eubióticos e efeitos anti-inflamatórios) 
• Psicoterapias voltadas ao intestino (Ex: terapia cognitivo-comportamental e hipnoterapia) 

Recomendação de consenso A FAVOR: 

• Antidepressivos tricíclicos (propriedades neuromoduladoras) 

Recomendações fracas/moderadas A FAVOR: 

• Sequestrador de ácidos biliares (ex: colestiramina) – principalmente como teste terapêutico para diarreia por ácidos biliares
• Agentes antiespasmódicos (ex: otilônio) 
• Antagonistas 5-HT3 (ex:ondasetrona) 
• Probióticos 

 Mensagens práticas

Na prática clínica, são frequentes os casos de distúrbios gastrointestinais funcionais que cursam com diarreia. A principal diferença entre a diarreia funcional e a síndrome do intestino irritável do subtipo diarreia é a presença de dor abdominal na segunda. Atualmente, o diagnóstico não deve ser feito de exclusão, mas sim após anamnese detalhada, preenchendo os critérios de Roma IV, na ausência de sinais de alarme e após uma avaliação diagnóstica mínima.

Além dos exames básicos acima citados, incluímos nesses testes iniciais a sorologia anti-HIV e um perfil nutricional básico (cinética de ferro, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico) a fim de avaliar disabsorção/perda de micronutrientes. O sucesso do manejo desse paciente, além das terapias supracitadas, consiste numa boa relação médico-paciente e no entendimento do paciente sobre o seu diagnóstico ser um distúrbio crônico e benigno, que terá períodos de piora e melhora.