Fórum de Sepse 2022: infecções não complicadas – prós e contras de tempo ultracurto de antibioticoterapia

A exposição a antimicrobianos está relacionada a emergência de resistência em microrganismos, que é um grande desafio na prática clínica ao redor do mundo. Cada vez mais há tendência a usar menos tempo de antibióticos. Entretanto, o uso de tempos ultracurtos ainda é tema de debate.

Uma sessão no XVIII Fórum Internacional de Sepse discutiu esses pontos na forma de prós e contras.

Argumentos contra o uso de tempo de ultracurto

• A duração do tratamento antimicrobiano deve levar em consideração alguns fatores: status imune do hospedeiro, patógeno envolvido, local de infecção, resposta clínica, se ainda há exposição ao fator de risco e se houve remoção do foco.
• Diversas estratégias são utilizadas para determinar tempos mais curtos de tratamento: baseadas em descalonamento, baseadas em biomarcadores, baseadas em resposta clínica em associação com biomarcadores e complexidade e baseadas em tempos fixos de terapia, nos quais as terapias por tempo ultracurto se enquadram.
• Entretanto, uma definição única para o que seria ultracurto pode ser difícil devido à heterogeneidade nos tipos de infecção. Da mesma forma, há dificuldade em se definir o que seriam infecções não complicadas no contexto de pacientes sépticos.
• Para considerar tempos ultracurtos de tratamento, alguns requisitos são necessários: patógenos totalmente suscetíveis, ação bactericida com otimização de Pk/Pd, início rápido de ação do antibiótico, boa penetração no local de infecção, ação do antibiótico em bactérias que não estão em fase de divisão, ação antimicrobiana que não é afetada por condições causadas pela infecção, ausência de corpo estranho, ausência de abscessos e ausência de sinais de imunodeficiência.
• Um ponto importante a ser considerado é até que ponto os resultados de estudos que mostram benefício (ou não-inferioridade) de tempos curtos de antibiótico podem ser extrapolados para outras populações. O palestrante cita dois artigos recentes, o CAP-IT publicado na JAMA (doi:10.1001/jama.2021.17843) que avaliou tratamento de pneumonia bacteriana em crianças, e o PTC publicado na The Lancet (doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00313-5), que avaliou a descontinuação de beta-lactâmicos em pacientes com pneumonia comunitária após três dias. Em ambos, fatores como exclusão de pacientes graves, imunossuprimidos e com outros fatores de gravidades devem ser levados em conta no momento de interpretar os resultados.

Argumentos a favor

• Tempos ultracurtos de antibioticoterapia não são aplicáveis a alguns tipos de infecções como endocardite, osteomielite, fibrose cística ou pneumonia por Legionella. Além disso, é necessário que haja correto controle de foco e ausência de imunossupressão.
• Antimicrobianos são utilizados para tratar infecções e não sepse em si. Para adequado manejo de sepse, medidas de suporte são essenciais, não existindo ainda terapia específica.
• Após exposição a antibiótico, a morte das bactérias ocorre em duas fases: uma rápida inicial (bactérias com fenótipo normal) e outra mais lenta (bactérias com fenótipo persistente), com resposta adequada ao tratamento quando há ação em ambas as fases.
• Baseados nesse modelo de dinâmica da ação antimicrobiana dos medicamentos utilizados, para infecções invasivas por Escherichia coli e por Staphylococcus aureus, dois a quatro dias e quatro a nove dias de tratamento, respectivamente, seriam suficientes.
• O risco de eventos adversos aumenta 4% e o de desenvolvimento de resistência antimicrobiana, 3% a cada dia de antibioticoterapia. Isso significa que um aumento na exposição a antibióticos de três para cinco dias representa um aumento de 9% na OR de ocorrência de eventos adversos. Quando se considera uma diferença de três para sete dias, isso representa um aumento de 19%.

Individualização

• A duração do tempo de tratamento possui diversas variáveis: características do antimicrobiano, o tipo de microrganismo envolvido e variáveis do hospedeiro. A gravidade da infecção e o sítio de infecção também devem ser levados em consideração.
• Marcadores de melhora são importantes e muito utilizados no momento de individualizar a terapia, especialmente em pacientes graves, mesmo sem muitas evidências científicas sobre seu uso. Entre esses, encontram-se melhora clínica, hemograma e procalcitonina.
• Um estudo multicêntrico na Espanha acompanhou 312 pacientes com PNM comunitária randomizados para no mínimo cinco dias de tratamento ou interrupção de tratamento se mais de 48h sem febre e sem instabilidade clínica. Não houve diferença entre os grupos nas mortalidades com 10 e 30 dias, um ano e nem em novas admissões ou eventos cardiovasculares.
• Revisão sistemática de estudos avaliando bacteremia por enterobactérias sem endocardite e com remoção de cateter não encontrou diferença na mortalidade em até 30 dias entre aqueles tratados por mais ou menos dez dias de tratamento.
• Outro estudo também aponta não-inferioridade com tratamento por 7 vs. 14 dias para bacteremias não complicadas por organismos Gram-negativos. Destaca-se que a maioria das infecções apresentava foco urinário.

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