A mistura de vacinas anti-Covid-19

Desde o desenvolvimento e distribuição heterogênea das diversas vacinas anti-Covid-19 disponíveis em diferentes países do mundo, assim como com o surgimento de efeitos adversos limitadores para determinadas categorias de pacientes, surgem questionamentos quanto à possibilidade ou necessidade da substituição de vacinas em pacientes que já foram submetidos a primeira dose por uma determinada marca vacinal. Ou mesmo para aqueles que não responderam efetivamente a um esquema completo, seria recomendada nova tentativa com outra formulação? Algumas das perguntas vigentes incluem:

• É adequado o uso de outro tipo de vacina na segunda dose mediante a impossibilidade de repetição com a mesma marca? 
• Para as vacinas com menor eficácia, mesmo após esquema completo, seria útil o uso de uma terceira dose como estratégia potencializadoras da resposta imune anti-SARS-CoV-2 e o combate às novas variantes? 
• A mistura de vacinas em dose única seria uma possibilidade profilática promissora? 

As vacinas anti-Covid-19

A maioria das vacinas anti-Covid-19 disponíveis atualmente apresenta como proposta de esquema efetivo a administração de duas doses com intervalos de um a três meses, a primeira indicada como prime, e a segunda considerada como reforço (boost).

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Os estudos observacionais ou experimentais para a mistura de vacinas ainda estão em andamento, mas alguns autores já discutem e já testaram preliminarmente as hipóteses. Um dos fatos para tal abordagem é decorrente da não recomendação do uso da vacina AstraZeneca para jovens devido ao distúrbios da coagulação, incluindo o risco de trombose e embolia, porém, vários pacientes em diversas nações já tinham recebido a primeira dose dessa marca vacinal. Seria, então, administrada a segunda dose ou uma outra vacina mais segura para essa categoria de pacientes?

Estudos

Em um estudo realizado em território espanhol, para 448 indivíduos que receberam inicialmente a vacina anti-Covid-19 da AstraZeneca, foi administrada a vacina da Pfizer.BioNTech após oito semanas. Os resultados indicaram poucos efeitos adversos e uma resposta humoral significativa já em duas semanas após o reforço, contendo anticorpos neutralizantes. Achados similares foram observados em outros estudos desenvolvidos paralelamente (Ledford, 2021; Vogel, 2021).

Um dos ensaios clínicos atuais, em desenvolvimento no Reino Unido, propõe a mistura da vacina AstraZeneca com aquela produzida pela Pfizer em dose única, em uma abordagem denominada “vacinação heteróloga” ou “prime-boost” contra o coronavírus. Outros estudos em avaliação incluem a combinação da vacina AstraZeneca com a Sputnik V, produzida na Rússia. Por outro lado, um ensaio clínico desenvolvido em Oxford pretende avaliar o esquema de duas doses mistas, sendo o boost após 4 ou 12 semanas. Os indivíduos recrutados serão avaliados regularmente e periodicamente quanto a produção de anticorpos e resposta imune celular, especialmente células T CD8+. 

Alguns pesquisadores sugerem que o esquema ideal de vacinação seria a combinação de vacina contendo fragmentos de material genético (RNA mensageiro) do SARS-CoV-2 que codificam estruturas imunogênicas (ex. Pfizer, Moderna), associada à vacina de conteúdo proteico ou vírus inativado (ex. Novavax ou Coronavac, respectivamente), de forma a minimizar os riscos de deterioração das vacinas de RNA pelos efeitos ambientais de conservação, ou com vacina vetorial baseada em adenovírus (ex. Sputnik V, AstraZeneca, Johnson & Johnson).

Tais tipos de estratégias de “mistura vacinal” já foram anteriormente aprovadas durante a epidemia de Ébola, e as vacinas experimentais contra o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Até mesmo na pandemia de Covid-19, a própria produtora da vacina Sputnik V (Gam-COVID-Vac-Lyo), a instituição Gamalyea Research Institute of Epidemiology and Microbiology, já apresentava a proposta de vacinação heteróloga com dois vetores adenovírus Ad5 e Ad26 contendo fragmento de DNA codificante de estruturas virais de SARS-CoV-2, seja com administração em dose única, ou de um tipo vetorial em cada dose. 

Ledford (2021) reforça a idéia de que essas abordagens heterólogas visam:

•  Proporcionar um incremento na resposta imunológica ao vírus SARS-Cov-2;
• Aumentar as chances de produção de antígenos pelo hospedeiro a partir de vacinas contendo fragmentos material genético viral; 
• Acelerar e ampliar o processo de vacinação em massa; 
• Reduzir os impactos da escassez de vacinas ou atrasos na distribuição das mesmas; 
• Substituir eventuais alterações ou flexibilizar esquemas vacinais mediante a descrição de efeitos adversos; 
• Minimizar a deterioração de vacinas de RNA devido a má conservação;
• Adicionar formulações mais efetivas nas doses sequenciais, com possível cobertura de variantes ou novos antígenos mais imunogênicos. 

Considerações

A proposta de vacinação heteróloga é, de fato, promissora e já vem sendo adotada a estratégia da segunda dose com vacina distinta em países como o Canadá e alguns países europeus, como a Espanha. Diversos pesquisadores assumem que a “mistura” de vacinas pode apresentar efeito positivo sinérgico na resposta imune, com reforço da resposta de células T de memória.

Alguns estudos já publicados reforçam os benefícios citados com a estratégia heteróloga, com resultados e efeitos iguais ou superiores ao uso de uma única marca vacinal. A segurança para a saúde dos pacientes também foi evidenciada em algumas pesquisas.

Porém, Iacobucci (2021) chama a atenção os resultados do ensaio clínico denominado “Com-Cov”, em desenvolvimento pela Universidade de Oxford, que indicam efeitos adversos superiores (febre, calafrios, síndromes álgicas, fadiga, mal-estar) quando as vacinas anti-Covid-19 da AstraZeneca e Pfizer eram administradas no esquema heterólogo sequencial com intervalos de 4 semanas, em comparação aos resultados observados na vacinação homóloga. 

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É importante ressaltar que os estudos ainda são preliminares, e baseados em resultados laboratoriais através de ensaios imunológicos, e carecem de uma avaliação populacional mediante a comparação de grupos controles e intervenção, para a inferência para a proteção na vida real e a duração dos efeitos protetores. 

Referências bibliográficas:

• Iacobucci G. Covid-19: Fever, chills, and aches more common when AstraZeneca and Pfizer vaccines are mixed, early data show. BMJ. 2021 May. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n1216
• Ledford H. Could mixing COVID vaccines boost immune response? Nature. 2021 Feb;590(7846):375-376. doi: 10.1038/d41586-021-00315-5
• Vogel G. Mixing vaccines may boost immune responses. Science. 2021 Jun 11. doi: 10.1126/science.372.6547.1138