Covid-19 em crianças e adolescentes com neoplasias hematológicas

Estatísticas recentes apontam mais de 270 milhões de casos de Covid-19 no mundo, com a taxa de óbitos ultrapassando a marca de 5 milhões. Sabe-se que portadores de determinadas comorbidades, como neoplasias, estão sob maior risco de complicações, incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo, falência de múltiplos órgãos e morte. Muito se vem estudando sobre características clínicas e epidemiológicas que possam representar maior risco de infecção e de complicações relacionadas a ela. Vários estudos mostram que câncer é um fator de risco.

Recente publicação mostrou as características demográficas, os achados clínicos e os desfechos de crianças e adolescentes admitidos no National Cancer Institute, durante período de três meses, para realização de medidas de suporte e quimioterapia. Dos 75 pacientes, 24 apresentaram neutropenia febril e foram submetidos à tomografia computadorizada de tórax e a swab de nasofaringe para pesquisa de SARS-CoV-2.

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Achados do estudo

A mediana de idade dos pacientes com neutropenia febril foi de 7 anos, e 62,5% eram do sexo masculino. Em relação à neoplasia, 50% tinham leucemia linfoblástica aguda (LLA), 17% tinham leucemia mieloide aguda (LMA) e 12% tinham linfoma; os restantes (21%) tinham algum tumor sólido (ex.: sistema nervoso central, osso, rim).

Nesse grupo de crianças e adolescentes, a pesquisa de Covid-19 foi positiva em 7 (29%) casos: três com LLA, dois com LMA, um com linfoma e outro com tumor de Wilms. Todos eles apresentavam neutropenia, trombocitopenia e linfopenia, e não foi observada diferença significativa na contagem de leucócitos, neutrófilos e linfócitos entre os pacientes com e sem Covid-19. Por outro lado, a mediana de proteína C reativa (PCR) foi maior entre os indivíduos com a infecção viral, apesar de não ter havido significância estatística.

Em relação aos achados tomográficos, 28,5% dos exames revelaram opacidades em vidro fosco bilateralmente, enquanto que 71,5% das tomografias foram normais. Novo exame de imagem foi realizado, após 7-14 dias da admissão, em seis pacientes — um paciente foi a óbito antes da reavaliação por imagem. A segunda tomografia mostrou consolidação e alterações intersticiais em 42,8% dos casos e permaneceu normal nos demais indivíduos.

As medidas terapêuticas adotadas foram baseadas em protocolos locais, considerando-se as recomendações da Organização Mundial de Saúde na época. As medicações prescritas foram hidroxicloroquina (6,5-10 mg/kg – dose máxima de 400 mg – de 12/12 horas no primeiro dia, seguido de 3,25-5 mg/kg de 12/12 horas por nove dias) e azitromicina (12 mg/kg/dia – dose máxima de 500 mg – por cinco dias). A dose de oseltamivir (duas vezes ao dia, por cinco dias) variou de acordo com o peso corporal: 75 mg se >40 kg; 60 mg se >23-40 kg; e 45 mg se >15-23  kg. Além disso, foram administradas antibioticoterapia empírica de amplo espectro (cefalosporina de quarta geração e carbapenêmico) e profilaxia antifúngica (voriconazol). Cerca de metade dos pacientes com Covid-19 (42,8%) recebeu metilprednisolona (1 mg/kg de 12/12 horas por cinco dias) por insuficiência respiratória.

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O swab de nasofaringe foi repetido após sete dias e posteriormente a cada 72 horas. A negativação do PCR ocorreu em duas semanas em um indivíduo e em cinco semanas em outros três. Nos três casos restantes, o exame persistiu positivo, e todos tiveram desfechos desfavoráveis.

Dos sete pacientes pediátricos com neutropenia febril e Covid-19, dois foram transferidos para unidade de tratamento intensivo (UTI) por insuficiência respiratória aguda e dessaturação, enquanto que outro necessitou de terapia intensiva devido à progressão da neoplasia e choque séptico. As taxas de mortalidade foram de 43% e 11% nos grupos com e sem Covid-19, respectivamente.

Discussão do estudo

Na população estudada, infecção grave com necessidade de leito em UTI e óbito ocorreram em 42,8% dos casos de Covid-19 em crianças e adolescentes com câncer. Tal dado corrobora achados de estudos prévios, que mostraram maior morbidade e mortalidade entre pacientes oncológicos infectados pelo novo coronavírus. No entanto, alguns autores já mostraram resultados divergentes. As diferenças podem ser atribuídas ao tipo de neoplasia e a outras características dos pacientes.

Outro achado do estudo apresentado foi a hiperferritinemia nos casos de Covid-19. Sabe-se que a ferritina é um marcador de fase aguda e seu aumento relaciona-se a pior prognóstico nos pacientes com neoplasias hematológicas. Sendo assim, a estratificação de risco na Covid-19 baseada apenas nos valores de ferritina tem papel limitado na presença de cânceres hematológicos. Outros parâmetros laboratoriais que devem ser analisados com cuidado em pacientes oncológicos infectados pelo coronavírus são a plaquetometria, a contagem de linfócitos e a PCR, porque a própria doença de base e/ou o seu tratamento podem interferir nos seus valores.

Os autores concluíram que malignidades hematológicas, particularmente quando em atividade (não atingiram remissão), são fatores de risco para Covid-19. E, nesses casos, as alterações laboratoriais secundárias à neoplasia podem prejudicar a avaliação da gravidade da infecção.

Referências Bibliográficas:

• Hamdy R, El‐Mahallawy H,  Ebeid E. COVID‐19 infection in febrile neutropenic pediatric hematology oncology patients. Pediatric Blood & Cancer. 2021 Feb;68(2):e28765. doi: 10.1002/pbc.28765.