Os desafios da obesidade para fertilidade: uma revisão de literatura da FIGO

Como a população mundial tem se tornado cada vez mais obesa, os prejuízos para a fertilidade humana têm aumentado muito. Desde a última atualização da OMS, em 2017, desde 1975 a obesidade global está quase triplicada.

A OMS classifica como sobrepeso e obesidade IMCs acima de 25 e 30 kg/m^2, respectivamente. Considera-se subfertilidade quando, sem proteção no ato sexual, um casal não consegue conceber após 1 ano.

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Consequências da obesidade

A obesidade tem seu impacto na fertilidade em diversas situações. A nível molecular, há uma combinação de fatores que culminam na queda da fertilidade tanto feminina quanto masculina. Com o aumento do tecido adiposo, existe um aumento de liberação de citocinas, principalmente adipocinas (leptina, grelina, resistina, visfatina, quemerina, omentina e adiponectina) que se se ligam a receptores nos ovários, endométrio e placenta. No endométrio, diminui sua receptividade e aumenta os quadros de falhas de implantação. Age, também, diminuindo a sensibilidade a insulina e aumentando aporte glicose ao fígado.

Esse impacto eleva o risco para diabetes tipo 2, principalmente nas pacientes com ovários policísticos. A quemerina por outro lado reduz a secreção de FSH. A leptina, em modelos realizados em macacos, reduz a foliculogenese e acelera a apoptose nas células da granulosa ovariana. Mulheres obesas apresentam também aumento da atividade inflamatória no corpo pela presença aumentada de TNF, interleucina e proteína C reativa.

As repercussões para o fator masculino incluem oligospermia e azoospermia observados em homens obesos. Além dessas alterações, aumento da resistência periférica insulina e da conversão periférica de andrógenos em estrógeno sinalizam disruptiva sinalização hipotalâmica. Essa cadeia inevitavelmente afeta o nível de testosterona circulante prejudicando a fertilidade masculina.

A subfertilidade carrega consigo impacto psicossocial e econômico também. Uma revisão de 198 estudos mostrou pouca satisfação entre casais onde existe prejuízo da fertilidade. Ao contrário, em outro estudo entre 1.528 casais, houve 78,9% satisfação na relação quando a mulher era fértil.

O impacto econômico, além da necessidade de adaptação de situações de mobiliário, por exemplo, observa-se que IMC a partir de 30 traz impacto de 2% a mais de pagamentos sociais além 4% mais custos em saúde pública. Outro ponto é a necessidade de uso de tratamentos de fertilidade para esses casais. Esses tratamentos em geral são vultosos. Com o aumento do IMC a taxa de recuperação de ovócitos diminui, as taxas de implantação pioram e o número de nascidos vivos caem. Mulheres com IMC acima de 50 tem chance de 21,2% de gerar um nascido vivo comparadas com 31,4% de uma mulher com IMC normal.

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Revisão da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

A FIGO sugere nesse trabalho publicado em janeiro de 2023 no International Journal of Gynecology & Obstetrics que devem ser exploradas as mudanças de estilo de vida cada vez mais a nível primário uma redução de 10% no IMC pré concepção está associada a 10% de queda no risco de patologias obstétricas como diabetes, pré-eclampsia e desfechos graves como natimortalidade. No pré-natal de obesas, pela relação da obesidade com deficiência de vitamina D e defeitos do tubo neural, a FIGO sugere uso de 150 mg de Aspirina desde as 12 semanas, ácido fólico 5 mg ao dia no primeiro trimestre e 10 mcg de vitamina D diariamente. O uso de orlistat a uma dieta hipocalórica devem ser oferecidos a essas pacientes (IMC ≥ 30 kg/ m² ou acima de 28 com fatores de risco) também como forma de perda de peso e queda nos riscos gravídicos.

Ainda existem poucos estudos do impacto da cirurgia bariátrica na fertilidade. Um estudo com 156 mulheres submetidas a gastrectomia sleeve mostrou 80% queda no hirsutismo, 80% queda no padrão ovário policístico no USG de ovários e em 132 pacientes volta aos ciclos regulares em 6 meses.

Mensagem final

Estudos futuros deverão abordar possíveis intervenções no período pré concepcional em casais obesos. Avaliar o impacto das cirurgias bariátricas na fertilidade dos casais. Demostrar possíveis impactos econômicos nas falhas recorrentes encontradas em clinicas de fertilidade nos casais obesos e avaliar as percepções de homens/mulheres quanto aos profissionais de saúde que lidam com obesidade em seus tratamentos de fertilidade.